NCCN 乳腺癌指南为 Ki-67 叕更新

烟雨三月

2023 年 3 月 3 日，NCCN 指南为了早期乳腺癌无蒽环辅助化疗 B 计划叒悄然更新至 2023 年第 3 版。2023 年 3 月 23 日，时隔 20 天，该指南叕悄然更新至 2023 年第 4 版，全文仍为 256 页，这次更新是为了Ki-67。

什么是 Ki-67？
有什么作用？
指南对 Ki-67 进行了哪些更新？
阅读本文您将有所了解。

什么是 Ki-67？

很多病理报告上都会有 ki-67 这一项，通常用百分数表示，范围在 0%~100% 之间。一些临床医生知道这是判断肿瘤恶性程度的，但并不明白其中的缘由。
很多人误认为肿瘤的生长失控是由于细胞分裂加快、细胞周期缩短的结果。但实际上肿瘤细胞的分裂减慢，细胞周期甚至比正常的细胞周期长，只是处于增殖期的细胞数量增多了，肿瘤才生长迅速，超越了周围的组织。
Ki-67 是一种存在于细胞核中的蛋白，Ki 是源于发现它的城市是德国基尔市（Kiel），67 这个数字来源于实验编号。
人体的细胞分裂周期分为 G1，S，G2 和 M 期，当 M 期（有丝分裂期）结束后，一部分细胞就会进入 G0 期（静止期），暂时不再分裂增殖。在正常组织中，绝大部分细胞处于这个状态。
Ki-67 在细胞分裂的 G1，S，G2 和 M 期都是表达的，但是 M 期结束后，Ki67 就会很快降解，G0 期的细胞就不表达 Ki67。
在正常组织中，绝大部分细胞处于非增殖状态，细胞学上称为 G0 期，这对人体构建良好的组织结构并执行特定的功能有重要意义。处于增殖状态的细胞是难以执行特定功能的，也就是常说的没有分化。病理医生常看到肿瘤的死亡细胞增多。
按照新说法，这可能迫使更多的周围细胞进入增殖周期，G0 期细胞的比例减少，从而导致肿瘤组织的结构紊乱，病理学上称之为分化差。
Ki-67 免疫组化染色可将大部分 G0 期以外的细胞标记，因而也被称为细胞的增殖指数。Ki-67 的阳性率越高，说明处于增殖周期的细胞比例越高，肿瘤生长越快；而 G0 期细胞自然就越少，组织分化越差。

Ki-67 的意义和作用

Ki-67 的阳性比例常与细胞死亡的频度成正比，是一个预后不好的标记。对肿瘤化疗敏感的常是处于细胞增殖周期的细胞，那些 G0 期的细胞一般对化疗没有什么反应。
简单地说，Ki-67 标记的是处于增殖周期中的细胞。该标记阳性率越高，肿瘤生长越快，组织分化越差，对化疗也越敏感。一般来说，预后较差。Ki-67 有三个作用：

1. 判断肿瘤恶性程度。Ki-67 的值越高，肿瘤就越恶性，侵袭性越强。Ki67 标记的是处于生长周期中的细胞，Ki-67 的阳性率越高，说明处于生长期的肿瘤细胞比例越高，肿瘤生长越快。比如某患者的 Ki-67+(30%), 就代表活检中取的所有恶性组织中的细胞，有 30% 的细胞都处于生长状态。这个比例越高，当然肿瘤就生长越快。

2.评估患者预后。Ki-67 阳性率越高，细胞死亡越多；细胞死亡越多，就迫使周围细胞不断进入生长期；进入生长期的细胞越来越多，导致肿瘤生长越来越快。所以 Ki-67 阳性率越高，通常存活率越差。
3.判断患者化疗是否敏感。通常对化疗敏感的都是处于细胞生长周期的细胞，而 G0 期的细胞一般对化疗没什么反应。所以，Ki-67 阳性率高的肿瘤，往往对化疗更加敏感，化疗效果会好。

NCCN 指南对 Ki-67 进行了哪些更新？

Ki-67 免疫组织化学是目前乳腺癌检测细胞增殖的最常用方法，用于预测乳腺癌患者的预后、化疗或内分泌治疗的疗效，以及作为新辅助治疗（尤其新辅助内分泌治疗）前、中、后疗效监测的动态指标。

与原版相比，新指南在「检查：第 3 项，病理学检查」这一块删除了：若考虑术后阿贝西利辅助治疗，则进行 Ki-67 评分（参见 BINV-K）。

脚注 d 原版：

对于激素受体阳性且 HER2 阴性的高风险乳腺癌患者中（即术前和/或手术确认 ≥4 枚淋巴结阳性，或 1～3 枚淋巴结阳性且伴以下情况之一或更多者：3 级病变、术前影像学检查和/或手术确认肿瘤 ≥5 厘米，或 Ki-67 评分 ≥20%），可以考虑术后阿贝西利辅助治疗 2 年联合内分泌治疗。对于符合奥拉帕利和阿贝西利辅助治疗适应证的患者，最佳顺序尚不明确。

脚注 d 修改：

对于激素受体阳性且 HER2 阴性的高风险乳腺癌患者中（即术前和/或手术确认 ≥4 枚淋巴结阳性，或 1～3 枚淋巴结阳性且伴以下情况之一或更多者：3 级病变、术前影像学检查和/或手术确认肿瘤 ≥5 厘米），可以考虑术后阿贝西利辅助治疗 2 年联合内分泌治疗（1 类证据）。对于符合奥拉帕利和阿贝西利辅助治疗适应证的患者，最佳顺序尚不明确。
蓝色字体为删除部分，红色字体为增加部分。

从修改后的脚注 d 可以看出术后阿贝西利辅助治疗 2 年联合内分泌治疗不在考虑 Ki-67 评分，临床地位也提高。

此前，美国食品药品监督管理局（FDA）根据 monarchE 研究结果已于 2023 年 3 月 3 日批准阿贝西利联合内分泌治疗（他莫昔芬或芳香酶抑制剂）辅助治疗激素受体阳性、HER2 阴性、淋巴结阳性、复发风险较高的早期乳腺癌成年患者。

高风险定义为：≥4 枚病理腋窝淋巴结或 1～3 枚病理腋窝淋巴结且肿瘤 3 级或肿瘤 ≥5 厘米。

阿贝西利之前已被批准用于上述高风险人群，但是额外要求 Ki-67≥20%。此次批准取消了 Ki-67 检测要求。

作者：吕雄；排版：林舒雅
题图：站酷海洛 PLUS

投稿：jingshengjie@dxy.cn