肿瘤治疗的现在和未来

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肿瘤治疗的现在和未来

作者：河南信合医院肿瘤放疗科——张东兴
编者:虽然距离完全攻克恶性肿瘤的目标还有很远的路要走，但是人们战胜恶性肿瘤的脚步却一刻也没有停歇过。基础学科的各个领域，如病理学、细胞学、遗传学、分子生物学、放射物理学、放射生物学等各个相关学科的研究者，以及肿瘤临床科室、放疗科、介入科、影像科、病理科等各个专业的临床实践者们的辛勤努力，不断取得令人瞩目的成果，为广大肿瘤患者提供了更好的治疗方案，把肿瘤的治疗疗效提高到了更高的水平。下面我们请张东兴主任医师，就目前肿瘤的治疗和未来的发展方向做一简单介绍。



一、肿瘤的发病率
关于肿瘤的发病率，我们可以暂时不用去看医学相关部门的统计数据，年长一些的人们都会注意到，近年来，肿瘤的发病率在不断地增加，相比于几十年前，它已经成为一类常见疾病。
二、肿瘤的分类
肿瘤是一大类疾病，其分类方法也有很多种，每种分类方法都在指导肿瘤的诊断和治疗中发挥着不可替代的作用。
（一）良性肿瘤和恶性肿瘤
（二）恶性肿瘤的分类：癌、肉瘤(sarcoma)
（三）进一步分类：按组织来源分类；按恶性程度分类；按病理类型分类；按免疫组化分类；按分子水平特性分类……
三、恶性肿瘤的异质性
恶性肿瘤也是一类异质性的疾病。所谓异质性，是指同一种肿瘤由于发生部位、分期、病理结果、分子分型、恶性程度、易发生转移的部位等诸多方面的因素不同，而对不同治疗的反应率也不同，治疗结果、预后也各不相同。
四、当前治疗恶性肿瘤的主要手段
（一）手术
在恶性肿瘤的早期，手术是完全治愈肿瘤的主要方法之一，这个结论已被临床实践认可。但遗憾的是，大多数肿瘤在明确诊断的时候即已处于中晚期，手术难以完全切除。还有一部分患者，即便是影像学检查未发现转移病灶，我们称为肿瘤早期，但是在血液中已经可以找到恶性肿瘤细胞（有文献指出：约1/4乳腺癌患者，在就诊时已可以在外周循环血液中找到癌细胞）。这些血液中的恶性肿瘤细胞正是术后复发或转移的根源。
（二）放射治疗
放射治疗简称“放疗”，就是利用放射线杀灭恶性肿瘤细胞，同样也是传统肿瘤治疗的主要手段之一。一些肿瘤对放射线敏感(治疗效果好)，放疗是其主要的治疗手段，或者是综合治疗的重要组成部分。如妇科常见肿瘤宫颈癌，其治疗原则即为从Ⅰ期至Ⅳ期，均应接受放疗治疗。再如恶性程度极高的小细胞肺癌（SCLC），其最主要的治疗方案就是同步或序贯放化疗。全脑照射是预防小细胞肺癌脑转移的标准治疗重要组成部分。而在食管上段癌的治疗方面，单纯放疗或放化疗相结合的治疗效果与手术治疗疗效相当。
近年来，随着基础学科研究的不断进步，各种各样的放疗技术手段应用于临床，放射线更加集中于肿瘤组织而肿瘤周边正常组织的放射线受量极大地下降，更加有效地保护了正常组织。使得肿瘤放射治疗在疗效提高的同时，以往放疗所导致的副反应也大大减轻。
对于我院肿瘤患者，值得庆幸的是，我院放疗科引进的放疗设备包含了目前全世界多项最先进的放疗技术。因为“新”，所以在很多方面已超过省级医院的放疗设备。又有曾经在大型医院工作、经验丰富的放疗专家亲自坐阵指导放射治疗的各个环节。
（三）肿瘤的内科治疗
1、化疗
因为恶性肿瘤具有转移的特性，作为传统治疗的主要手段之一，化疗在很多方面仍然有不可替代的作用。
绒毛癌（高度恶性）的轻中度病例，单用MTX或加用ACTD的治愈率可达90%,严重病例也多在60%以上。播散性霍奇金病MOPP方案治疗CR为60%-80%，治愈率为40%-50%。非霍奇淋巴瘤用CHOP方案治疗的无病生存率为30%-40%。Burkit淋巴瘤单用CTX即可治愈Ⅰ-Ⅱ期病人。乳腺癌、结肠癌、睾丸癌、胚胎性横纹肌肉瘤……与其他治疗手段结合，可明显延长生存时间甚至完全治愈。
为了进一步提高化疗的疗效，并减少化疗药的毒副作用，近年来动脉灌注化疗正在被越来越广泛地应用于多种恶性肿瘤的临床治疗。
动脉灌注化疗，或称“介入化疗”，是指将化疗药物通过导管直接注入供应肿瘤的动脉，这是提高化疗药物疗效并降低化疗药物副反应的有效治疗手段。或者在注入化疗药的同时给予栓塞剂，以阻塞供应肿瘤的血管，引起肿瘤细胞缺血坏死。这种手段是肝癌的首选非手术切除治疗方法。
对于我院肿瘤患者，同样值得庆幸的是，我院的介入科也已经有了先进的介入治疗设备和有几十年工作经验的肿瘤血管介入专家亲自操作完成整个治疗过程。
2、内分泌治疗
某些肿瘤的发生发展与体内相关激素的浓度水平直接相关，我们称之为激素依赖性肿瘤。如：乳腺癌中的一部分；前列腺癌等。对于这类肿瘤应用抗激素治疗结合其他治疗可以取得良好的治疗效果。
3、分子靶向治疗
分子靶向治疗是近年来应用于临床的药物治疗之一。
定义：分子靶向治疗是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点的治疗方式（该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子，也可以是一个基因片段）。药物进入体内会特异性地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会被波及肿瘤周围的正常组织细胞。
格列卫（格列宁）：这是一种酪氯酸激酶抑制剂。Ph染色体（费城染色体）由第9和22号染色体易位形成，是慢性粒细胞白血病（CML）的遗传学特征。这一染色体易位引起细胞中ABL蛋白的酪氨酸激酶活性的调节。而ABL酪氨酸激酶活性的持续增高是CML重要的发病机制。格列卫通过抑制ABL的酪氨酸激酶而发挥作用。
适应症：①Ph+的慢性粒细胞白血病②胃肠道间质细胞瘤。其应用于临床取得了非常好的疗效。
不断进入临床的分子靶向药物还有：吉非替尼、厄洛替尼、克唑替尼、奥西替尼、美罗华、PD-1抗体……
4、热疗、射频等。
（四）根据各个肿瘤的特质选择不同的治疗方案
“恶性肿瘤的手术逐步发展到根治术甚至超根治术，疗效却未随手术范围的扩大而提高。由于手术范围广、创伤大、并发症多，早期癌淋巴转移少，切除太多的正常淋巴结可破坏免疫系统功能，手术切除并不能摆脱生物学行为的限制，增加原发器官的根治范围，并不能改善生存率。由于放射治疗技术及化疗药物的迅速发展，手术治疗走向个别化或缩小手术范围以放射治疗和（或）化疗并已取得良好的效果。综合治疗是治疗恶性肿瘤的总趋势，是提高恶性肿瘤疗效的一个重要而有希望的途径。”《肿瘤放射治疗学》李哗雄主编，2018年5月第一版，P，1379
由于肿瘤易质性的存在，在制定治疗方案的过程中必须由多学科的共同参与，综合现有的治疗手段，给患者以最优化的治疗方案。
前面我们讲到了治疗恶性肿瘤的各种手段，这些治疗手段绝非无序地堆集起来，而是根据肿瘤的易质性，将这些手段有选择地、有机地组合起来，才能达到最佳治疗效果而降低不良反应，让肿瘤患者最大受益。
五、肿瘤治疗的未来
（一）基因分型指导下的综合治疗
例如以乳腺癌分子分型为指导的原则
按已知乳腺癌的分子分为四型：①    LulinalＡ型；②LulinalＢ型；③Ｈer－２过表达型；④Ｂasal－Ｌike型。根据不同的分型制定更加合理的综合治疗方案。
（二）分子靶向药物治疗+局部治疗
以近年来迅速发展的肺癌分子靶向治疗后病情进展的治疗模式为例：自伊瑞莎2003年上市以来，虽然治疗肺癌的第三代分子靶向药物奥西替尼也已上市并且取得了令人信服的效果，但是，多数患者仍然会在用药后期发生肿瘤进展。那么于这类患者的治疗，已达成专家共识的一条原则是：在继续服用分子靶向药物的同时---进行局部治疗。放疗，作为一种局部治疗的主要手段是首要选项之一。对化疗敏感的肿瘤也可以将动脉灌注化疗作为首选。
以下与年轻医生朋友们共勉：
英国哲学家罗素《我为何而生》
“我曾以同样的感情追求知识，我渴望了解人类的心灵，我想知道星辰为什么会闪烁。
知识的可能领域，总是引领我到天堂的境界。可是，对人类苦难的同情经常把我带回到现实的世界。那些痛苦的呼唤经常在我内心深处引起回响。饥饿中的孩子，被压迫被折磨者，给子女造成重担的孤苦无依的老人，以及全球性的孤独、贫穷和痛苦的存在，是对人类生活理想的无视和讽刺。我常常希望能尽自己的微薄之力去减轻这不必要的痛苦，但我发现我失败了，因此我自己也感到痛苦。
这就是我的一生，我发现人是值得活的。假如有谁再给我一次生活的机会，我将欣然接受这难得的赐予。”
    人们说，医生，是上天派下来解救人世间痛苦的。今天，早已过了罗素先生的时代，医疗科学技术的飞速发展，使得临床医生可以更多地帮助患者，解决患者的病痛。信息共享的时代，在很多时候，你的医学知识水平可以做到与世界最高水平同步。不断学习，树立你的信心吧，你是我们这个坚强团队中的一员，你的身边，还有我们医院这么多经验丰富、紧随科技进步步伐的先行者。
专家简介：



张东兴 主任医师肿瘤放疗科首席专家
原中国人民解放军150中心医院肿瘤医学专家，曾在北京解放军总医院进修深造。主要从事肿瘤化疗及内科综合治疗工作，在肺癌、胃癌、结肠癌、肝癌、乳腺癌、卵巢癌等恶性肿瘤的化疗、热疗、分子靶向治疗及综合治疗方面积累了丰富经验。


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