北京大学国际医院重症医学科（ICU）重型危重型新型冠状病毒 ...

谢洪君

一、新型冠状病毒感染的诊断及分级
（一）新冠病毒感染的诊断：
  新冠病毒感染：流行病学史+临床症状+核酸/抗原  
  新冠病毒肺炎：新冠病毒感染+肺部符合新冠肺炎的新发影像学异常
（二）新型冠状病毒感染的分级：参考图1


  图1  新冠病毒感染患者的疾病分级参考
二、新型冠状病毒肺炎收住ICU患者常规化验检查项目
  患者收住ICU后需完善如下化验检查及监测：生命体征、血气分析、血常规+CRP、凝血七项、肝功、肾功、心损四项、铁蛋白、NT-proBNP、TB淋巴细胞亚群、降钙素原（PCT）、白介素6（IL-6）、甲流/乙流抗原、呼吸道病毒九联检、血沉、痰涂片、痰培养、痰找抗酸杆菌、G试验、GM试验、胸 CT（有24小时之内影像资料者可不查）、心电图、超声心动图、下肢静脉彩超。
三、重型患者治疗
（一）呼吸支持：
  1、氧疗：接受鼻导管或面罩吸氧，经短时间（1-2 小时）密切观察，若存在呼吸窘迫和/或低氧血症无改善，应使用经鼻高流量氧疗或无创通气。
  2、经鼻高流量氧疗或无创通气：
  经鼻高流量：PaO2/FiO2低于300 mmHg 时，应给予经鼻高流量氧疗。当给予经鼻高流量氧疗2小时、6小时及12小时，ROX指数分别小于2.85、3.47、3.85时，应考虑给予气管插管行机械通气。
  无创通气：因可能延误气管插管而慎重使用，需要行无创通气时应有呼吸治疗师及主管医师在床旁密切观察，如通气1小时患者呼吸状态不能改善或患者不能耐受及配合时，应立即更换为有创机械通气治疗。
  如患者出现较明显的意识障碍，也应立即给予有创机械通气。
  3、气道管理：注意气道湿化，可予布地奈德、异丙托溴铵、乙酰半胱氨酸雾化；如无禁忌，可予排痰仪辅助排痰6~8小时一次，必要时人工辅助吸痰或纤维气管镜吸痰。
  4、清醒俯卧位：无禁忌应给予俯卧位通气，与上述氧疗方式相结合，俯卧位治疗时间每天 12 ~16小时。
（二）药物治疗：
  1、抗生素应用：当患者合并白细胞增多、局灶性细菌感染影像表现、PCT升高等，可经验性给予抗生素治疗，门急诊收住患者参考社区获得性肺炎（CAP）抗生素应用原则，住院转入患者或ICU期间出现上述情况参考医院获得性肺炎（HAP）抗生素应用原则。应用抗生素前需留取标本积极寻找病原学，一旦获得结果根据药敏调整为目标性应用。
  2、Paxlovid：患者明确诊断后仍根据患者发病时限、病毒载量情况考虑应用Paxlovid，剂量为300mg奈玛特韦与100mg利托那韦同时服用，每12小时一次，连续服用5天。注意：
  1）严重肝功能损伤患者禁用。
  2）肾功能不全患者用药：轻度肾损伤（60≤eGFR≤90ml/min），无需调整计量；中度肾损伤（30≤eGFR<60ml/min），应将剂量减少至奈玛特韦/利托那韦150 mg/100 mg，每12小时一次，持续5天，以避免过度暴露；重度肾损伤（eGFR<30ml/min），不应使用，包括血液透析下的终末期肾病（ESRD）。
  3）注意药物间相互作用：参考图2




  图2 Paxlovid与其他药物间相互作用参考
     4）鼻饲给药：在一20ml注射器中单独制备奈玛特韦液体混悬剂（不能压碎，应在水中崩解）；在另一20ml注射器中制备单独的利托那韦混悬剂（可压碎后在水中崩解）；两种混悬剂分别经鼻饲管给药，先给予奈玛特韦混悬剂，10ml水冲管后，在5分钟内将利托那韦混悬剂注入饲管，然后10ml水冲管。
  需注意：单独制备两种混悬剂；所有配药步骤在 4 小时内完成（当在注射器中储存时，制备的混悬剂在室温下可稳定长达4小时）；两种混悬剂应在 5 分钟内相继给药。
  3、阿兹夫定：根据我国第九版诊疗方案阿兹夫定可以用于治疗普通型新型冠状病毒肺炎（COVID-19）成年患者；用法为空腹整片吞服，每次 5mg，每日 1 次，疗程至多不超过 14 天；不建议在妊娠期和哺乳期使用，中重度肝、肾功能损伤患者慎用；建议在病程相对早、核酸阳性的患者中使用。
  但对于重型患者，我科将其作为Paxlovid的替代用药，当不能获得Paxlovid或者有严重药物相互作用不能应用的，可考虑应用此药，剂量同第九版诊疗方案推荐。
  4、地塞米松：如无禁忌，重症及以上患者给予地塞米松6mg/日，7~10天，如使用超过10天，不可骤然停药；或甲强龙32mg/日，疗程同地塞米松。使用期间注意监测激素副作用，如合用Paxlovid，注意其可提高地塞米松血药浓度，监测地塞米松副作用。
  5、托珠单抗/巴瑞替尼：如无禁忌，重症及以上患者在应用地塞米松基础上给予托珠单抗或巴瑞替尼治疗，具体剂量为：托珠单抗通常为单次使用，8mg/kg，必要时评价再次用药，但不超过2 次；对托珠单抗过敏、存在其他不受控制的严重感染、中性粒细胞计数<1000/微升、血小板计数 <50,000、谷丙转氨酶 (ALT) > 10 倍正常上限者为相对禁忌，在免疫功能低下的个体中应谨慎使用托珠单抗；巴瑞替尼4 mg 口服给药，每天一次，最多 14 天。
  6、抗凝：对无抗凝禁忌者均应给予抗凝治疗，预防血栓形成，首选低分子肝素0.5~1mg/kg；对妊娠、肿瘤、制动、VTE评分高风险患者应予以1mg/kg。
  7、免疫调节：如患者淋巴细胞亚群提示细胞免疫缺陷或血常规淋巴细胞计数明显降低者，可考虑应用日达仙（胸腺法新）调节病人免疫状态。
（三）营养：同其他危重症患者，根据NRS评分尽早开启肠内营养防止肠道菌群易位失调及改善患者营养状态。
四、危重型患者治疗
（一）呼吸支持：
  1、机械通气：如非紧急情况，在行有创机械通气前需提前置入深静脉导管（CVC）。应用保护性肺通气，注意维持血气PH 7.30以上。
  2、俯卧位：如无禁忌，每日给予俯卧位12~16小时，注意防止并发症。
  3、肺复张：对呼吸机相关肺损伤发生风险小、无颅内高压的患者可考虑应用肺复张治疗。
  4、气道管理：同重型患者。
（二）血流动力学监测：
  新型冠状病毒感染可导致脓毒性休克（分布性休克），可参照脓毒性休克血流动力学监测、液体复苏及血流动力学治疗方案。在液体复苏血流动力学有所稳定后给予零平衡或负平衡。如合并心肌损伤给予对症处理。
（三）抗病毒：原则上不予抗病毒治疗。
（四）地塞米松、妥珠单抗/巴瑞替尼：同重型患者。
（五）抗生素应用：同重型患者。
（六）AKI治疗：患者发生AKI，且利尿效果不佳，肾功能恶化者，应及时行血液净化治疗。
（七）急性肝损伤：患者出现肝功能异常，经积极停用可能导致肝损伤药物及保肝治疗处理，肝功能分级持续恶化者，给予人工肝治疗。
（八）DIC：一旦发生应及时纠正出凝血障碍。
（九）镇痛、镇静、肌松：同其他危重症患者，根据病情需要给予镇痛镇静减少应激反应，并根据缺氧程度给予不同程度的镇静镇痛强度，甚至给予肌松药。
（十）营养：同重型患者。
（十一）纠正电解质紊乱：电解质紊乱在老年重型危重症患者时有发生，注意监测电解质情况，及时纠正酸碱及电解质紊乱。
（十二）预防VTE、应激性溃疡及便秘。
五、ECMO：
  经过常规危重型患者呼吸支持后，效果不佳，有下列情况之一者考虑给与ECMO支持：
  ①PaO2/FiO2<80mmHg持续6小时；
  ②PaO2/FiO2<50mmHg持续3小时；
  ③PH<7.25并且PCO2≥60mmHg持续6小时。
六、预后：
  根据现阶段我科收治的有限的病例数，在重症阶段，积极收住ICU给予干预，可能免于发展为危重型，已发展为危重型者，可能预后不良。
2022年12月30日