COVID-19：急性疾病后持续性症状(长期COVID)成人患者的 ...

徐育合

COVID-19大流行已导致严重急性呼吸综合征冠状病毒2型(SARS-CoV-2)感染康复期人群日益增多。越来越多的观察性数据提示，这些患者在急性疾病康复后可能出现各种各样的症状，称为“长期COVID”、“COVID后状态”或“急性SARS-CoV-2感染后的后遗症”。这种康复的某些方面可能是COVID-19特有的，但许多方面似乎与其他病毒性疾病、危重疾病和/或脓毒症的康复类似。

本文摘选自循证医学知识库UpToDate临床顾问《COVID-19：急性疾病后持续性症状(长期COVID)成人患者的评估与处理》专题，将讨论成人COVID-19急性期后和慢性康复期的评估及处理，依据为不断进展的证据。

专业术语

2019冠状病毒病(COVID-19)大流行导致有严重急性呼吸综合征冠状病毒2型(SARS-CoV-2)急性感染后一系列持续性症状的患者日益增多。这些症状出现在COVID-19期间或之后、持续≥4周且不能由其他诊断解释。有多种术语用于描述COVID-19疾病后长期存在的症状，如：

• “COVID后状态”
  
• “长期COVID”
  
• “急性SARS-CoV-2感染后的后遗症”
  
• “COVID-19急性期后”
  
• “慢性COVID-19”
  
• “COVID后综合征”
  

尚不清楚这一系列症状是否为COVID-19独有的一种新型综合征，或者是否与类似疾病的康复有所重叠。


康复症状和过程

COVID-19后常出现躯体和心理症状。

• 持续性躯体症状较常见，通常包括乏力、呼吸困难、胸痛和咳嗽(表 1)。较少见的持续性躯体症状包括嗅觉丧失、关节疼痛、头痛、干燥综合征、鼻炎、味觉障碍、食欲不振、头晕、肌痛、失眠、脱发、发汗和腹泻。
  
• 患者还可能出现心理或认知症状，包括创伤后应激障碍(PTSD)、焦虑、抑郁、记忆力减退和注意力不集中。
  

虽然大多数轻度急性COVID-19患者预计会快速康复(如2周)，但中至重度急性COVID-19患者的康复时间预计较长(如2-3个月，危重症幸存者的康复时间可能更长)。症状消退时间存在很大差异，可能还取决于发病前的危险因素以及COVID-19急性期的病情轻重。




表 1

一般评估


评估症状的严重程度，确定随访时机。如果是无需住院的轻、中症COVID-19患者，不必常规安排COVID随访，除非患者要求随访，或症状持续、加重或新发症状。如果是需住院治疗的较严重急性COVID-19患者，无论是否需要急性期后处理(如住院康复)，最好在患者从医院或康复机构出院后1周内随访，最迟不超过2-3周。

在最初的随访评估中，我们会采集患者COVID-19的全面病史，包括疾病随时间的变化、症状的持续时间和严重程度、并发症的类型和严重程度、COVID-19检测结果和治疗方案。是否需行实验室检查取决于急性期的病情轻重和异常检查结果以及当前的症状。在门诊随访评估时，我们不会常规重新检测患者有无SARS-CoV-2活动性感染，而是采取不基于检测的方法来撤除感染预防措施。

心肺问题


我们会进行全面的心肺评估，包括全面的病史采集和体格检查。我们会询问患者有无持续性呼吸困难(静息时和劳力时)(表 2)、咳嗽、胸部不适、胸膜炎性疼痛、喘息、端坐呼吸、胸痛(劳力性、体位性)、外周性水肿、心悸、头晕、直立性低血压、晕厥前兆或晕厥。

根据临床病史和体格检查结果，可采取下列心肺检查策略：

• 对于所有在COVID-19急性期经影像学检查发现肺浸润或其他异常的患者，在12周时复查胸部影像学检查，通常是胸片。有新发或进展性症状的患者需更早进行影像学检查。对疑似存在恶性肿瘤等其他病因的患者，首选胸部CT；对疑似肺严重受累所致间质性肺病患者[如急性呼吸窘迫综合征(ARDS)]，宜行高分辨CT(HRCT)。
  
• 对于有间歇性或持续性心肺症状(包括心悸)的患者，或有肌无力、乏力等全身症状的患者，通常行12导联心电图检查。我们不常规进行经胸壁超声心动图(TTE)，但若患者有心肌损伤或心肌炎的病史或生化证据，或有呼吸困难和其他提示潜在心脏疾病的症状和体征，我们会放宽行TTE的标准。
  
• 对于有持续性、进展性或新发呼吸系统症状的患者，以及ARDS康复期患者，我们会进行包括肺量计检查、肺容积和肺弥散量在内的肺功能检查(PFT)，以及6分钟步行试验。
  
• 如果仍不明确心肺症状的原因，我们通常会将患者转诊至心脏科或呼吸科做进一步评估和检查。
  

我们的处理方法是基于类似疾病后症状的处理方法：

• 呼吸困难
  
• 咳嗽
  
• 胸部不适
  
• 心脏损伤或心肌炎
  

部分患者可获益于心肺康复治疗。



表 2

神经或神经认知问题


我们会进行全面的神经系统病史采集和体格检查，并评估任何缺陷及其对患者功能状态的影响。患者处理方法与有相同问题的非COVID-19患者相似。除非有不明原因的神经功能障碍或担心存在局灶性病变或其他异常，否则我们一般不进行神经系统影像学检查。

我们用蒙特利尔认知评估量表[Montreal Cognitive Assessment (MoCA)(表 3)]筛查认知障碍。若评分提示中至重度认知损害(即评分<18)，我们通常会转诊患者行神经心理或言语-语言评估。



表 3

高凝状态


我们评估所有患者有无上下肢深静脉血栓(DVT)、肺栓塞或动脉血栓形成(如手指/脚趾缺血)的症状和体征。对于使用抗凝药的患者，我们会评估抗凝治疗的持续时间和适应证，确认其适用性和安全性。血栓形成的治疗与无COVID-19患者中相似(表 4)。



表 4

嗅觉/味觉


症状大多会在几周内缓慢消退，除食品和家庭安全(food and home safety*)教育外，无需其他干预。持续存在味觉和/或嗅觉功能障碍的患者接受进一步评估和处理可能有益，包括转诊至耳鼻喉科或味觉/嗅觉门诊(如有条件)进行嗅觉训练。

*https://www.uptodate.com/external-redirect.do?target_url=https%3A%2F%2Fwww.fifthsense.org.uk%2Fsafety-advice%2F&token=oN6rXOmeBLkIpfIsq5mH5R9GNaeW9zb4fR81kywFa8RSqHt9UlJ5KpRnbS568vwrOVUTRyBIE3MO9Rqc6tsbtg%3D%3D&TOPIC_ID=129312

乏力和功能评估


我们通常用6分钟步行试验(表 5)以及下列一种或多种方法筛查功能障碍：EuroQol-5D-5L、“起立-行走”计时测试Timed Up and Go (TUG)、简易体能状况量表Short Physical Performance Battery (SPPB)。我们通常建议根据患者耐受情况，采取个体化、结构化、渐进性的恢复活动方案。我们鼓励充分休息、保持良好的睡眠卫生并采取特定乏力处理策略(fatigue management strategies)。如果患者的症状符合肌痛性脑脊髓炎/慢性疲劳综合征或符合其诊断标准，需采取与用于肌痛性脑脊髓炎/慢性疲劳综合征患者相似的评估和处理策略。



表 5

其他

其他可能在COVID-19康复后持续存在的情况包括：肾衰竭、肝损伤、内分泌疾病(糖尿病、骨丢失、肾上腺皮质功能减退症)、胃肠道症状(腹泻、体重减轻、营养不良)、皮肤问题(脱发、皮损、褥疮)、睡眠障碍(如失眠)、心理影响(焦虑、抑郁、PTSD)、生活质量下降以及社会和经济负担。

门诊康复

若需要康复治疗服务，我们通常在初始感染康复后30日内转诊患者。所有患者在开始运动计划前都应筛查心脏症状；如有必要，在开始康复治疗前可能需要进行全面的心脏评估。虽然我们倾向于采用持续6-8周的面对面康复计划，但也可采用居家和线上康复计划，不过后者尚未经过充分验证。

住院康复

对于入住长期急症护理机构(LTAC)、住院康复机构(IRF)或专业护理机构(SNF)的急性COVID-19康复期患者，评估和治疗方法与门诊患者相似。此外，这些患者常存在气管造口，且大多有ICU后综合征(PICS)，包括认知障碍、神经心理障碍和ICU获得性神经肌肉无力所致躯体损害。如果患者转移至住院机构的时间推迟，应在急症诊疗机构开始呼吸机脱机。如果患者仍具有传染性，在用气管造口颈圈脱机期间应采取适当的预防措施。大多数住院患者需要静脉血栓栓塞预防，直到急性疾病完全缓解和/或患者能够正常活动。

重返工作/运动

应根据具体情况评估患者重返工作或恢复运动的能力，这可能取决于COVID-19前的基线功能状态、病情轻重和并发症情况，以及计划活动的强度。

一般而言，对于大多数急性COVID-19康复期患者，我们鼓励根据耐受情况逐渐恢复运动，从低强度开始，经过数周缓慢增加活动水平。

• 若患者保持无症状，我们建议以COVID-19前基线水平为目标缓慢提高运动强度，并密切监测有无症状(表 6)。
  
• 若患者在恢复体力活动的过程中出现新发症状或症状进展，或难以达到COVID-19前的活动水平，应进行正式的临床评估，并考虑进行运动试验。
  

一般而言，确诊心肌炎的患者若计划重返高水平运动或体力要求高的工作时，应先由心脏科医生评估。



表 6

本文内容来自循证医学知识库UpToDate临床顾问《COVID-19：急性疾病后持续性症状(长期COVID)成人患者的评估与处理》专题，仅供学习交流之用，不可作为临床诊疗依据。
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