消化道出血（消化肝胆星期三Ep413）

咱比比黑

2022年8月24日
消化道出血

消化肝胆星期三

GASTROENTEROLOGY WEDNESDAY

EPISODE 413





美国心脏学会：抗血小板药的肠道黏膜损伤很常见
美国胃肠病学会建议：溃疡相关急性上消化道出血的处置
消化内镜：单用矿物止血喷雾治疗活动性溃疡出血即刻成功率98%




消化道出血
消化道出血是消化科常见的急重症。急性上消化道出血通常表现为呕血（呕吐血液或咖啡渣样物质）和/或黑便。最常见的原因包括：消化性溃疡、食管胃底静脉曲张和糜烂性食管炎。急性下消化道出血通常表现为便血，左半结肠出血往往为鲜红色，而右半结肠出血常为深色或褐红色、可能混有大便。
治疗原则：一般支持、液体复苏和输注血液制品、处理凝血障碍、管理抗凝药和抗血小板药物、内镜诊断和治疗是首选的初始检查。
相关内容：消化道出血 - 临床特点、治疗，详见《第73期 消化肝胆星期三》；

抗栓药与消化道出血
抗血小板药的肠道黏膜损伤很常见
《OPT-PEACE研究：胶囊内镜评估抗血小板治疗诱导的胃肠损伤》Journal of American College of Cardiology，2022年1月 (1)
该研究通过一种新型磁控胶囊内镜系统来评估不同抗血小板方案对低出血风险患者胃肠道粘膜损伤的影响。研究招募了505例冠脉支架术后、服用6个月的双联抗血小板的患者，胶囊内镜显示没有溃疡或出血（允许糜烂）后，被随机分配到阿司匹林+安慰剂组、氯吡格雷+安慰剂组、或阿司匹林+氯吡格雷组，持续6个月。
12个月的时，胃肠道粘膜损伤（糜烂、溃疡或出血），单抗血小板治疗比双抗血小板组更少（94.3% vs 99.2%），阿司匹林和氯吡格雷单药治疗效果相似。6~12个月的临床胃肠出血，单抗血小板治疗也比双抗血小板组更少（0.6% vs 5.4%）。
结论：尽管出血的风险较低，但几乎所有接受抗血小板治疗的患者都发生了胃肠道损伤。单联抗血小板比双抗血小板组的胃肠道粘膜损伤和临床出血更少。
阿司匹林增加老年人上消化道出血风险
《ASPREE研究：老年患者使用阿司匹林与主要消化道出血风险的关系》Gut，2021年4月   (2)
阿司匹林可能增加老年人的消化道出血风险，但是大出血的可靠数据不足。作者利用ASPREE随机对照试验的数据，计算了≥70岁社区居民中，服用阿司匹林后消化道出血的发病率、危险因素和风险。研究招募了19114例参与者。
平均随访4.7年，记录到137例上消化道出血，服用阿司匹林的老年人上消化道出血的风险升高1.9倍（风险比 1.87；P<0.01）；记录到127例下消化道出血，阿司匹林组更多，但是差异没有统计学意义。；总的消化道出血风险增加了60%。多变量分析表明，年龄、吸烟、高血压、慢性肾病和肥胖增加了出血风险。5年消化道出血的绝对风险看来：70岁、不服用阿司匹林，则绝对出血风险为0.25%；而80岁、服用阿司匹林、伴其他危险因素，则绝对出血风险为5.03%。
结论：服用阿司匹林使胃肠道出血风险增加60%；然而，在年轻、健康的个体中，严重出血的5年绝对风险适中的。这些数据可以帮助患者和他们的临床医生做出关于预防性使用阿司匹林的决定。
利伐沙班的胃肠道出血风险高>达比加群、阿哌沙班
《全国倾向性评分加权研究：利伐沙班的胃肠道出血风险更高》Annals of Internal Medicine，2021年11月  (3)
这项来自冰岛的大型队列研究，比较了口服抗凝药用药后胃肠道出血的风险。文章包括了2157例阿哌沙班使用者、494例达比加群使用者和3217例利伐沙班使用者。
利伐沙班的胃肠道出血发生率较高（3.2/100人年），胃肠道大出血（1.9/100人年，阿哌沙班的1.50倍）。房颤患者中，利伐沙班的总体消化道出血风险也更高（阿哌沙班的1.40倍，达比加群的2.04倍）。在这两项分析中，达比加群的上消化道出血的发生率较低。
结论：无论治疗指征如何，利伐沙班用药后的胃肠道出血发生率均高于阿哌沙班和达比加群。

溃疡出血的内镜治疗
溃疡相关急性消化道出血的治疗建议
《美国胃肠病学会建议：溃疡相关急性上消化道出血的处置》American Journal of Gastroenterology，2021年5月   (4)
急性上消化道出血是患者住院的最常见消化道原因。此份建议只关注溃疡性出血。
中高质量证据支持、强烈建议：
（1）对有活动性出血、或能见到非出血血管的溃疡应该采取内镜治疗；
（2）内镜治疗成功后，应该连续或间断给予大剂量质子泵抑制剂3天。
低质量证据支持、一般建议：
（1）急诊早期风险分层低危患者（Glasgow-Blatchford评分0～1分）门诊随访；
（2）只针对血红蛋白≤7g/dl的患者输血的、限制性输血策略；
（3）内镜检查前预防性使用抗生素；
（4）住院后24小时内内镜检查；
（5）对高危溃疡患者进行内镜治疗；
（6）不单独使用肾上腺素，与其他止血方式联用；
（7）首次内镜检查治疗后，质子泵抑制剂bid po 持续2周；
（8）复发性出血，应再次内镜治疗，而非外科手术或栓塞治疗；但内镜治疗失败的患者应接受栓塞治疗。
单用矿物止血喷雾治疗活动性溃疡出血即刻成功率98%
《前瞻性、多中心、单臂研究：单用矿物粉治疗活动性消化性溃疡出血》Gastrointestinal Endoscopy，2022年7月 (5)
Hemospray（止血喷雾）是一种无机矿物质粉末，不含植物成分或动物蛋白质，通过机械屏障作用和促进血栓形成的作用，起到止血的目的。本研究的目的是评估止血喷雾作为单一疗法治疗活动性消化性溃疡出血的安全性和有效性。这项前瞻性、多中心、单臂研究中，Forrest Ia或Ib的消化性溃疡患者首先接受内镜下止血喷雾治疗。
67例患者中，内镜检查结束时已经成功止血的患者比例达98.5%，只有4例患者同时接受了其他止血方法。72h内有5例再次出血，72h～30d再次出血8例，总再出血发生率为13.3%。共2例穿孔和2例死亡，均与止血喷雾无关。与Forrest Ib溃疡相比，Forrest Ia溃疡患者早期再出血率更高，这与传统方法失败后使用止血喷雾进行抢救的研究结果一致。
结论：止血喷雾是治疗消化性溃疡活动性出血的有效初始治疗方法，但应注意监测复发性出血情况。
溃疡出血患者复查内镜不改善临床结局
《荟萃分析：常规复查内镜在急性消化性溃疡出血患者中的作用》Gastrointestinal Endoscopy，2021年6月  (6)
消化性溃疡出血后，是否应当常规复查内镜尚无定论，这篇荟萃分析评估了常规复查内镜在这些患者中的有效性。纳入9个随机对照研究，共1452例患者，其中726例患者接受了内镜复查。
接受复查和没有接受复查的患者中，出血复发风险相似、需要手术的比例相似、死亡率和输血量也没有统计学差异。证据质量从低到中等不等。
结论：对于消化性溃疡引起的急性上消化道出血患者，单次内镜下完整的内镜止血在降低复发出血、死亡率或需要手术的风险方面并不低于常规的二次内镜检查。
内镜下束带结扎治疗胃窦血管扩张症成功率81%
《系统回顾和荟萃分析：内镜下束带结扎治疗胃窦血管扩张症》Gastrointestinal Endoscopy，2021年12月  (7)
胃窦血管扩张症（Gastric antral vascular ectasia，GAVE）通常采用内镜热治疗（endoscopic thermal therapies）。文章讨论例内镜结扎术（Endoscopic band ligation）治疗胃窦血管扩张症的疗效和安全性，共包括了10项研究、194例患者。
内镜结扎术治疗成功率81%，复发率15.4%，平均治疗次数2.4次，平均使用结扎带15.1个。治疗前后血红蛋白升高1.5g/dl，平均输入红细胞1.1单位，住院时间0.5天。总体不良事件的发生率为15.9%。
结论：内镜下束带结扎治疗胃窦血管扩张症成功率较高，不良事件少。应该进行随机对照研究比较内镜下束带结扎和内镜热治疗的疗效。
EUS引导套扎和组织胶注射胃静脉曲张出血一级预防
《单中心、观察性研究：超声内镜引导下套扎和组织胶注射作为胃静脉曲张出血的一级预防策略》Gastrointestinal Endoscopy，2021年8月  (8)
胃静脉曲张出血具有较高的发病率和死亡率。超声内镜引导下套扎和组织胶注射被推荐用于治疗急性出血和二级预防。这项单中心观察研究的目的是评价套扎和组织胶注射作为高危胃静脉曲张的、一级预防的手段的有效性和安全性。
共80例患者入组，平均静脉曲张大小为22.5mm，平均随访时间为3.0年。门静脉高压的病因绝大多数是肝硬化（88.7%），肝硬化患者终末期肝病平均评分2.3分。每个患者平均使用1.5个线圈，平均注入2ml的组织胶，手术成功率为100%，96.7%被胃静脉曲张消失，治疗后出血仅2例，不良事件4例。没有发生与出血相关的死亡，也没有患者需要急诊经颈静脉肝内分流。
结论：在高危胃静脉曲张出血患者中，超声内镜引导下套扎和组织胶注射，作为一级预防手段效果显著，不良事件发生率低。应考虑在具有专业知识的中心将这一策略作为一级预防实施。
参考文献
1. Han Y, Liao Z, Li Y, Zhao X, Ma S, Bao D, et al. Magnetically Controlled Capsule Endoscopy for Assessment of Antiplatelet Therapy-Induced Gastrointestinal Injury. J Am Coll Cardiol. 2022;79(2):116-28.
2. Mahady SE, Margolis KL, Chan A, Polekhina G, Woods RL, Wolfe R, et al. Major GI bleeding in older persons using aspirin: incidence and risk factors in the ASPREE randomised controlled trial. Gut. 2021;70(4):717-24.
3. Ingason AB, Hreinsson JP, Agustsson AS, Lund SH, Rumba E, Palsson DA, et al. Rivaroxaban Is Associated With Higher Rates of Gastrointestinal Bleeding Than Other Direct Oral Anticoagulants : A Nationwide Propensity Score-Weighted Study. Ann Intern Med. 2021;174(11):1493-502.
4. Laine L, Barkun AN, Saltzman JR, Martel M, Leontiadis GI. ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding. Official journal of the American College of Gastroenterology | ACG. 2021;116(5).
5. Sung JJY, Moreea S, Dhaliwal H, Moffatt DC, Ragunath K, Ponich T, et al. Use of topical mineral powder as monotherapy for treatment of active peptic ulcer bleeding. Gastrointest Endosc. 2022;96(1):28-35 e1.
6. Kamal F, Khan MA, Lee-Smith W, Sharma S, Imam Z, Henry C, et al. Role of routine second-look endoscopy in patients with acute peptic ulcer bleeding: meta-analysis of randomized controlled trials. Gastrointest Endosc. 2021;93(6):1228-37 e5.
7. Mohan BP, Toy G, Kassab LL, Ponnada S, Chandan S, Parbhu S, et al. Endoscopic band ligation in the treatment of gastric antral vascular ectasia: a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2021;94(6):1021-9 e10.
8. Kouanda A, Binmoeller K, Hamerski C, Nett A, Bernabe J, Shah J, et al. Safety and efficacy of EUS-guided coil and glue injection for the primary prophylaxis of gastric variceal hemorrhage. Gastrointest Endosc. 2021;94(2):291-6.