神内临床笔记32 神经系统体格检查最全总结&吐血整理

戏水蓝海豚

在临床工作中，常用的神经经系统常规体格检查非常重要，神经科的各种定位定性诊断对于疾病诊断至关重要。本文致力于，帮助刚接触临床的年轻医生初步掌握神经系统体格检查内容。今天我们就分六部来讲解一下神经系统查体吧！
（1）意识水平、语言等一般状态；
（2）颅神经检查；
（3）运动系统检查；
（4）感觉系统检查；
（5）生理/病理反射检查；
（6）自主神经系统检查。
第一步：意识水平、语言、精神检查
意识状态指中枢神经系统对内、外环境的刺激所做出的的应答反应的能力，包括意识水平和意识内容，其检查能够定位到广泛的大脑皮层及脑干上行网状激活系统。
意识状态水平评定为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（轻度、中度、重度），具体状态的判断可参照格拉斯哥（Glasgow）昏迷量表。
Glasgow昏迷量表评估法：本法主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评诂的方法。其检查内容及评估法如表1：
总分15分，最低3分。按得分多少，评定其意识障碍程度。13～14分为较度障碍，9～12分为中度障碍，3～8分为重度障碍（多呈昏迷状态）。
记忆口诀：



第二步：颅神经检查
颅神经一共12对，检查重点关注内容包括上睑下垂（III）、面部下垂或不对称（VII）、吐字发音的清晰度（V、VII、X、XII）、异常的眼球位置（III、IV、VI）、瞳孔的异常或不对称（II、III）。
此外，嗅觉的灵敏度、视力及视野、眼底检查、听力检查、眼裂、声音变化、相关肌肉形态及力量、眼球运动等也应在检查范围内。



第三步：运动系统检查
主要有6个部分，分别是肌力、肌张力、肌容积、共济运动、不自主运动、姿势和步态。运动系统检查主要包括肌肉营养状态、肌力和肌张力检查、共济失调和步态及姿势异常，记忆口诀如下（具体建议结合相关教科书理解和记忆）。
1.肌力：先观察自主活动时肢体动度，再用作对抗动作的方式测试上、下肢伸肌和屈肌的肌力，双手的握力和分指力等。须排除因疼痛、关节强直或肌张力过高所致的活动受限。
　　轻微肌力减退检查方法：①双手同时迅速握紧检查手指。患侧握手较慢，力量稍轻。②双手指尽力分开后手掌相对，观察两侧指间隙大小。患侧分开较小。③两臂前伸，患臂逐渐下垂(barre试验)。④仰卧、伸直下肢时，可见患侧足外旋;或双腿屈曲，使膝、髋关节均呈直角，可见患侧小腿逐渐下垂(magazini试验)。
　　肌力按六级分法记录，肌力的减退或丧失，称为瘫痪。“0级”一完全瘫痪。“1级”至“4级”，为不全性瘫痪或轻瘫：“1级”一有肌肉收缩而无肢体运动;“2级”一肢体能在床面移动而不能抬起：“3级”一肢体可抬离床面：“4级”一能抵抗部份外界阻力;“5级”一正常肌力。
　　瘫痪就其性质而言，可分为：
　　(1)下运动神经元性(周围性)瘫痪：见于脊髓前角细胞、前根以及运动神经病变。表现为肌力减退或完全不能活动，肌张力减低，深反射消失，肌肉萎缩，可有肌纤维或肌束震颤。
　　(2)上运动神经元性(中枢性)瘫痪：见于中央前回或皮质脊髂束损害。也出现肢体肌力减退或完全不能活动，但由于其对下运动神经元的抑制被解除，故出现肌张力痉挛性增高(上肢屈肌下肢伸肌张力增高)，深反射亢进，常有髌、踝阵挛，病理反射阳性，但浅反射减弱或消失。除废用性萎缩外，肌肉无局限性萎缩，亦无肌震颤。但在严重病变的急性期可出现为肌张力降低，深反射消失。
2.肌容积：观察、触摸肢体、躯干乃至颜面的肌肉有无萎缩及其分布情况，两侧对比。必要时用尺测理骨性标志如髌、踝、腕骨上下一定距离处两侧肢体对等位置上的周径。
　　肌萎缩见于下运动神经元性瘫痪，亦可见于各种肌病，如肌营养不良症等。后者称肌源性肌萎缩。废用性肌萎缩见于上运动神经元性瘫痪，关节固定等。肌病时还须注意腓肠肌等处有无假性肥大。
3.肌张力：指肌肉的紧张度。除触摸肌肉测试其硬度外，并测试完全放松的肢体被动活动时的阻力大小。两侧对比。
　　(1)肌张力减低：见于①“牵张反射弧”中断时，如下运动神经元性瘫痪和后根、后索病变等。②上运动神经元性瘫痪的休克期。③小脑病变。④某些锥体外系病变，如舞蹈症等。
　　(2)肌张力增高：①痉挛性肌张力增高：见于锥体束病变，系牵张反射被释放而增强所致。上肢屈肌张力增高，呈“折刀状”，下肢伸肌张力增高。②强直性肌张力增高：见于锥体外系病变，如震颤麻痹等。伸、屈肌张力均增高，呈“铅管样”或“齿轮状”。
　　此外，脑干前庭核水平以下病变还可见去大脑强直—四肢呈现强直性伸直。皮质广泛病变可见去皮制强直，表现为上肢屈曲内收，日新月异臂紧贴胸前，下肢强直性伸直。
4.共济运动：平衡与共济运动除与小脑有关外，尚有深感觉参与，故检查时应睁、闭眼各作一次。肌力减退或肌张力异常时，此项检查意义不大。
　　共济运动检查通常沿用以下方法：①指鼻试验：嘱用食指尖来回触碰自己的鼻尖及检查者手指，先慢后快;②跟膝胫试验：仰卧，抬起一侧下肢，然后将足跟放在对侧膝盖上，再使足跟沿胫骨前缘向下移动。此外，也可观察患者作各种精细动作如穿衣、扣扣、写字时表现。



指鼻试验



跟膝胫试验

平衡检查常用romberg试验：并足站立，两臂前伸，观察有无晃动和站立不稳。



平衡试验

(1)小脑性共济失调：睁闭眼均有共济失调表现，肌张力减低。小脑半球病变以肢体共济失调为主，小脑蚓部病变以躯干共济失调即平衡障碍为主。
(2)感觉性共济失调：深感觉缺失所致，故睁眼视力代偿后，共济失调不明显。多累及下肢，出现肌张力减低，腱反射消失，震颤觉和关节位置觉丧失，行走时有如踩棉花感，为此，行走时举足过高，踏地过重，呈现“跨阈步态”。黑暗中症状更加明显。见于后索及严重的周围神经病变。
5.不自主运动：不自主发生的无目的异常运动。注意观察其形式、部位，速度、幅度、频率、节律等，并注意与自主运动、休息、睡眠和情绪改变的关系。两侧对比。
　　(1)震颤：为主动肌与拮抗肌交替收缩的节律性摆动样运动，可为生理性呀病理性;后者按与随意运动的关系，分为：①静止性震颤：指肢体静止状态下出现的震颤。如震颤麻痹症，震颤多见于手及手指，典型者呈“搓药丸”样。②运动性(意向性)震颤：指肢体运动且指向一定目标时出现的震颤。震颤在肢体快到达目标时开始出现或变得更明显，多见于小脑病变。
　　(2)肌纤维震颤和肌束震颤：为局限于肌肉的细小、快速或蠕动样颤动，不引起关节的活动。发生于下运动神经元变性期，肌肉极度萎缩时可消失。
　　(3)抽搐：分为两种：①阵挛性抽搐：阵发性发作的主动肌群与拮抗肌群的有节律的交替性收缩。可见于颜面(如面肌抽搐facialtics)、肢体(如局限性运动性癫痫)或全身(如强直性痉挛性癫痫发作的痉挛期)。②强直性抽搐：阵发性发作的肌肉或肌群持续性强直收缩。可局限于某一肌肉(如腓肠肌痛性痉挛)、某一肌群(如手足搐搦)或全身(如强直性痉挛性癫痫发作的强直期)。
　　(4)舞蹈样动作：为不规律的、不对称的、幅度不等的急促动作。如突发的肢体伸展、挤眉、眨眼、伸舌、摆头等。见于锥体外路病变。
6.姿式步态改变：步态改变是神经损伤的常见表现，能下地行走的患者均应检查步态，常见类型有痉挛性偏瘫步态、痉挛性截瘫步态、共济失调步态、慌张步态、跨域步态、摇摆步态、醉酒步态等。
    临床上最常见的为偏瘫步态：瘫侧上肢内收、旋前、屈曲，并贴近身体不摆动;下肢则伸直，不能屈曲，行走似划圈。见于锥体束病变恢复期。此外，尚有双下肢张力增高引起的剪刀(痉挛)步态，小脑病变引起的酒醉(蹒跚)步态，震颤麻痹引起的慌张步态，下肢弛缓性瘫痪如进行性肌营养不良引起的摇摆(鸭行)步态等。
记忆口诀：


第四步：感觉系统检查
在每项感觉系统检查之前应向患者解释清楚检查内容及问题，除非在特定情况下，否则检查过程中患者都应该闭目，检查中需特别注意身体两侧是否对称，比较肢体远端和近端，如果发现一个感觉缺失区，应详细地描绘其边界。
测试的感觉包括浅感觉（痛觉、温度觉、触觉）、深感觉（运动觉、位置觉、震动觉）和复合感觉（实体觉、图形觉、两点辨别觉）。


轻触觉检查：常用工具棉签，用棉签在患者皮肤表面轻触刺激，立刻拿开，询问患者是否有东西碰他。


针刺觉检查：工具包括大头针、别针等。做法是用针尖沿单神经刺激和/或水平推移刺激皮肤。一般原则是要注意单一方向检查，并从痛觉减退或者不敏感的地方向痛觉敏感或者正常的地方查。其目的：是发现痛觉减退或者痛觉过敏的区域。通过确定损害区域给定位提供线索。


温度觉检查：注意把握好这个温度的范围。冷觉和热觉检查的目的是不一样的，冷的感觉是薄髓纤维支配的，而热是无髓纤维传到的，所以两者的损害部位不一样，虽然他都统称为温度觉。


震动觉检查：工具是音叉，轻扣音叉臂，放置在骨性标志物上。需要注意的是拇指，食指，中指捏住短柄，底座紧贴并平置于患者的骨性标志物上。捏时无论手或是哪个部位都切勿触及到音叉的双臂，因为会影响音叉的震动。震动觉的检查是由远及近的，比如从最远的足趾第一趾间关节逐渐往近移动，到踝，到膝，再到髂前上棘或者更上。
音叉震动时间参考范围：60岁以下的一般在12秒之后震动觉会消失，比较长；而60岁以上的老年，一般会震动10秒左右消失，比较短。这个跟周围神经自然生长特点有关，60岁以前和60岁以后的周围神经的分布的稀疏和健康程度都是不一样的。


位置觉检查：也称本体感觉。做法是轻捏手或脚的第一关节及远的手指或者足趾的两侧，千万不要捏到上面，因为上面会有触觉的影响。然后轻微地上下活动关节，这时候需要关照病人闭上眼睛，如果轻微地活动并不能感受到的话，可以加大活动的幅度。如果大幅度依然不能感受，可以向近端的大关节，如腕关节、肘关节、肩关节或者下肢的踝关节、膝关节移动，一样的做上下轻微幅度活动，如果不能感知，再做大幅度的活动。


Romberg征=闭目难立征：如发现病人有“我走路不稳”或者“有脚踩棉花感”或者“晚上关上灯以后明显的上厕所有困难”，这些都提示Romberg征可能阳性。闭眼时不稳，失去平衡就是Romberg征阳性的表现，如病人在睁眼的时出现不稳，失去平衡，要考虑小脑病变。


两点辨别觉检查：工具为两点辨别盘，是一个八边形的盘，在每一条边上有一个或者两个的触针，这个触针的间距是不一样的。
在体表不同的地方对于两点的知觉感知是不一样的。最敏感的是舌头，我们可以感受到1.1个毫米的差别。那么这个最不敏感的是颈背部的皮肤，六厘米才能够很好的去感知。如果异常，并不代表就是感觉中枢损害。


图形觉检查：做法是在皮肤上写数字、字母或者汉字，然后请患者来辨别，比如说划个8，请他回答这是什么。这就是我们的图形觉的检查方法。


物体辨别觉：也称实体觉检查。做法是请病人先闭上眼睛，然后摊开手掌，把我们检测的工具放到患者的手心里，请他握住或者触摸一下告诉我们是什么。


记忆口诀：





脊神经节段性皮肤分布记忆

第五步：反射检查
反射检查大家要注意一点，它需要和运动一起检查。反射主要包括生理反射和病理反射，生理反射主要包括浅反射和深反射。浅反射检查（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、肛门反射、跖反射）、深反射检查（肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、踝反射、膝反射）、病理反射，不同反射对应的检查神经不同。
不同反射对应部位：腹壁反射（T7-12）、提睾反射（L1-2）、跖反射（S1-2）和肛门反射（S4-5）；深反射包括肱二头肌反射（C5-6）、肱三头肌反射（C6-7）、桡反射（C5-6）、Hoffmann征（C7-T1）、Rossolimo征（C7-T1）、膝反射（L2-4）、踝反射（S1-2）和阵挛（髌阵挛、踝阵挛）。
浅反射：

（1）角膜反射：表现为刺激角膜出现闭眼症状，这种现象可以检查三叉神经、面神经的状况，也可以判断大脑脑干的三叉神经病变。对于昏迷的患者，还可以判断是哪个位置出现异常而导致的昏迷；
（2）腹壁反射：用钝针或木签分别在肋缘下（相当于胸髓第7～8节）、脐水平（相当于胸髓第9～10节）、腹股沟上（相当于胸髓第11～12节）等部位，由外向内轻划腹壁皮肤，查看腹壁肌肉收缩情况。双侧腹壁反射减弱或消失一般见于昏迷病人，也可见于正常的老年人或经产妇。腹壁反射一侧减弱或消失主要见于下胸段神经根炎等；


（3）提睾反射：用钝物轻划男性大腿内侧上方皮肤，正常反应是同侧睾丸上提，可以判断腰骶神经是否出现异常；
（4）跖反射：正常的反射是轻划被检者脚底的时候，出现脚底收缩的状况。如果跖反射减弱或消失，可能存在神经系统损伤；
（5）肛门反射：以针刺激肛周皮肤，判断反射是否消失，若反射消失或减弱，可能存在脊髓周围神经病变等；
（6）咽反射：用压舌板一侧轻触被检者咽后壁，咽反射存在时可引起呕吐动作，咽反射可以用来判断是否存在脑干部位的神经损伤。
深反射：

（1）肱二头肌反射：平常经常做的一个反射是肱二头肌的反射，用叩诊槌轻轻敲击肱二头肌，会出现上臂收缩、屈曲的状态。如果出现异常，常见于多发性神经炎、颈椎病等；
（2）肱三头肌反射：被检者屈曲肘部，用叩诊槌敲肱三头肌的后部，也就是手肘部关节突出的位置，可以出现手伸直的症状。如果出现反射异常，可能存在手臂肌肉无力或者肌肉萎缩；


（3）桡骨膜反射：主要指叩击桡骨茎突出现前臂旋前、屈肘，可以检测颈5-6神经是否存在病变，桡骨膜反射异常主要见于颈神经根炎等疾病；
（4）膝反射：反射中枢在腰髓第2～4节。被检者取坐位，小腿自然下垂，检查者用右手持叩诊锤，轻叩髌骨下方的股四头肌腱。正常反应为股四头肌收缩，小腿伸展。膝反射减弱或消失常见于脊髓或周围神经性病变；
（5）踝反射：又称跟腱反射，反射中枢在骶髓第1～2节。被检查者仰卧位，髋关节、膝关节均微屈曲，下肢呈外旋外展位。检查者左手托住其足掌，轻向外上方用力，使足背屈呈直角，右手持叩诊锤叩击跟腱；或让被检查者双膝跪于椅上，双足悬于椅座外，用叩诊锤直接叩跟腱。正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。若踝反射减弱，可能存在周围神经病变，踝反射增强可能存在中枢神经病变。


反射程度判别：（一）反射消失；（+）反射减弱，有肌肉收缩，但无相应的关节活动，为正常或病理状态；（++）正常反射，有肌肉收缩和关节活动；（+++）反射增强，为正常或病理状态；（++++）反射亢进，伴阵挛；（+++++）反射亢进，伴持续性阵挛。
病理反射
简介：病理反射主要是锥体束受损时的表现，故称病理反射。出现病理反射肯定为中枢神经系统受损。但在1岁以下的婴儿则是正常的原始保护反射。以后随着神经系统的发育成熟，锥体束和锥体外系逐渐完善起来形成。以后随着神经系统的发育成熟，锥体束和锥体外逐渐完善起来形成髓鞘，使这些反射被锥体束所抑制。当锥体束受损，抑制作用解除，病理反射即出现。病理反射主要是巴彬斯基征及其有关的一组体征。巴彬斯基征的出现绝大多数情况下均表示锥体束有器质性病变。然而个别情况下，如低血糖昏迷或全身麻醉时，可有一过性病理反射阳性。此时如经静脉注射高渗糖或麻醉解除则此病理征迅速消失，这种情况似乎还不能表明锥体束已发生组织损伤。病理反射阳性出现的反应要由刺激下肢不同部位而产生、方法及名称较多、但巴彬斯基征常见，以有时巴彬斯基生虽为阴性，刺激其他部位引出阳性反应仍有临床价值。临床上主要的病理反射有以下几种：巴彬斯基征、 戈登征 、查多克征、 奥本海姆征、 霍夫曼征（有争议）
病因和机理
A. 巴彬斯基征:传入神经为胫神经，中枢在骶髓1的后角细胞—腰髓4-5和骶髓1-2的前角细胞，传出神经为腓深神经。巴彬斯基征是锥体束损害相当可靠的指征，多见于锥体束损伤，亦可见于深睡、深度麻醉、药物或酒精中毒、脊髓病变、脑卒中、癫痫发作后的Todd氏麻痹时和低血糖休克等。疼痛过敏者、足刺划疼痛过重者，舞蹈症或手徐动症常有不随意运动。可出现Babinski征，这是由于患者多动之故。
查多克征:同上。戈登征:同上。奥本海姆:同上。
B. 霍夫曼征：上肢锥体束症（损伤或病变），常见于脑血管疾病等，也可见于颈椎病变。如双侧霍夫曼氏征阳性，而无神经系统体征则无定位意义。
具体操作如下：
（1）巴彬斯基征：患者仰卧位，用一钝尖刺激物刺划病人的足外侧缘，由足跟向前至小趾根部再转向内侧，引起拇趾背伸，其余四趾屈及扇形展开，称“开扇征”，是典型的巴彬斯基征阳性表现。第二种方法为刺激足底外侧缘时只出现拇趾背伸，其余四趾不牙合屈也不扇开。第三种方法是刺激足底外侧时，拇趾及其它四趾皆背屈，伴有四趾的扇形分开。临床上有足趾“开扇征”而无拇趾背伸，只能认为有锥体束损伤的可能性，不能肯定为巴彬斯基征阳性。



巴彬斯基征

（2）戈登征：患者平卧，检查者用手挤捏腓肠肌，出现拇趾背屈为阳性。其临床意义同巴彬斯基征。



戈登征

（3）查多克征：患者平卧位，双下肢伸直，用一钝尖物由后向前轻划足背外侧部皮肤出现足拇趾背屈，即为阳性。其敏感性与临床意义与巴彬斯基征相同。



查多克征

（4）奥本海姆征：检查者用拇指和食指沿病人胫骨前自上而下加压推移，其反射和巴彬斯基征相同，其临床意义也相同。



奥本海姆征

（5）霍夫曼征：检查者以右手食指及中指轻夹病人中指远侧指间关节，使病人腕部稍为背伸，手指微屈曲，以拇指向下弹按其中指指甲，拇指屈曲内收，其它手指屈曲者为阳性反应。



霍夫曼征

（6）颈强直：需要患者平卧去枕，医生一侧手在枕部轻轻上抬，感受患者脖子活动时颈部是否有抵抗感。


（7）克氏征：患者去枕平卧，膝关节和大腿呈垂直状态，医生用一只手伸展单侧小腿，正常情况下小腿的活动度可以达到135度，如果患者的小腿向上活动受限或达不到135度，即为克氏征阳性。


（8）布氏征：患者去枕平卧，医生用手抬起颈部，出现双下肢屈膝的动作或医生用一只手使患者单侧的腿、膝垂直，使膝部向腹部靠拢，如果出现对侧膝关节抬起并向腹部动作，即为布氏征阳性。


记忆口诀：


第六步：自主神经检查
神经系统的检查最后一步是自主神经的检查主要包括对皮肤黏膜、出汗情况、毛发指甲及内脏及括约肌功能检查。自主神经反射如竖毛试验、皮肤划纹试验、卧立位反射、发汗反射、眼心反射及颈动脉窦反射。简单记忆口诀如下：


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禾子季

谢谢你，好人一生平安

短发二三年

好人一生平安[doge]