最易出错的神经科查体，你被主任训过吗？

拎刀看热闹

先说个趣事，有一个以「吞咽困难、饮水呛咳」入院的患者，已完善核磁共振检查。主任想让实习医生知道什么是「咽反射」，于是让实习医生给病人做神经系统查体。
实习医生查体完后，主任问：两侧咽反射怎么样？实习医生答：双侧咽反射都没有引出。主任问：悬雍垂居中吗？实习医生答：偏右。
主任很疑惑，核磁明确了是脑干的新发梗死，症状是明确的吞咽困难，查体有悬雍垂偏斜，为什么咽反射双侧都没引出？是假性球麻痹吗？假性球麻痹双侧咽反射应该都存在才对啊！？
主任带着疑问重新查体，发现咽反射右侧存在、左侧消失，于是让实习医生又查了一遍，只见实习医生一手拿压舌板压下患者的舌头，另一只手拿着棉签用力的戳了两下咽后壁，用力！每侧两下！
主任：这不是咽反射查体，这是咽部痛觉查体！
神经系统检查是神经科医生最重要的基本功。可靠的神经系统体征可为临床确诊提供重要依据，但初涉神经科的医师往往被复杂、繁琐的神经系统体检弄得晕头转向。
神经系统查体中易错点
一、视野检查
错误方法：只检查上、下、鼻、颞（左右）4 个方向。
正确做法：还要补充检查左上、左下、右上、右下共 8 个方向。
曾经有颞叶梗塞病人，有同向象限盲，四向法无异常，八向法见异常。
二、眼震检查
错误方法：左右侧视牵引角度超过 70°。
正确做法：左右侧视牵引角度不要超过 70°。
如果过度牵引，正常人的眼球也可出现持续时间短暂的所谓终末眼震（疲劳眼震），有的医生会将此作为病理性的。
三、辐辏反射和调节反射检查
错误方法：检查辐辏反射时手缓慢从远处移向近处，调节反射时快速移动（国内某著名查体教学片也强调这点，其实这并不正确）。
正确做法：让患者先注视远处，然后直接注视鼻根前方的近处，有资料讲远处举例为远方的墙，应该至少有几米的样子，近处的距离不同的书不太一样，有的说 5～10 cm，有的说 6～12 英寸（约 15～30 cm)，还有的说 22 cm。
四、角膜反射检查
错误方法：细棉条触碰眼球白色的巩膜部位。
正确做法：应以细棉条自外侧轻触眼球的角膜部位。
角膜反射推荐这样做：
一手置于患者眼外上方（颞侧）晃动手指（目的：使患者上睑上提，增大眼裂；同时分散患者注意力，使其不注意棉签）；
另一手持棉签（前端棉花拉长拉细）自受试眼鼻侧迅速划过角膜（注意避免接触睫毛或巩膜）。
这样做的目的主要是避免患者因看到棉签接近而反射性（保护性）闭眼——这就不是角膜反射通路了。
五、听力检查
错误方法：检查患者听力时，伸出一只手到一只耳朵旁，搓动手指头发出声音并问：有没有听到？
正确做法：面向病人，双手同时伸出放到双耳旁，搓动其中一只手的手指发出声音，问病人，有没有听到？如有，问其声音在哪一边？
注意避免暗示性语言。
六、胸锁乳突肌肌力检查
错误方法：查胸锁乳突肌肌力时，检查者将手放在患者下颌骨位置施加对抗力。
正确做法：上述做法有可能会损伤颞下颌关节，尤其有的患者颞下颌关节已经有问题，正确的做法是手放在颧骨上施力。
七、痛觉检查
见过不少人在检查病人四肢的浅感觉时，常常拿个大头针从近端扎向远端，并问病人「痛不痛」。其实这样检查是有问题的。我们都知道，脊神经感觉分布呈节段性。而周围神经，经神经丛的重新组合，分配，其体表分布已完全不同于脊髓的节段性感觉分布。
正确的检查方法应为：从近端向远端，并同时环绕肢体多点检查，并问病人「有什么感觉？」
八、关节运动觉和位置觉
错误方法：做深感觉位置觉检查时，抓住病人的手指或脚趾上下运动，便问病人是向上向下。
正确做法：应该是从两侧轻轻捏住患者的脚（手）趾（指），轻轻上下 5° 左右，正常人一般会很敏感，如果不行再扩大角度。
直接放在拇趾上面向下压有时可能会给患者额外的信息。（有的书上甚至讲应该先查第四脚趾，因为它在皮层的对应区域最小，不太敏感，有助于筛查病变。）
九、髌阵挛和踝阵挛检查
错误方法：有的查体教科书上讲髌阵挛应该先向下推动数次，再维持适度的推力，有的人称踝阵挛也如此检查。
正确做法：其实这样是误解了检查的本义。本质上髌阵挛和踝阵挛是刺激牵张感觉器产生的，因此一次推动然后维持足够。
十、腹壁反射检查
查腹壁反射时，忘记让患者膝关节屈曲，以至腹壁未能完全松弛。
此外，检查时划腹壁皮肤时，一定要由外向内，不能由内向外。后者可能牵动皮肤引起脐孔偏移，且与腹壁反射所致的脐孔偏移方向相同，混淆结果。
十一、吸吮反射
大家在查体中别忘了吸吮反射，其同义词为唇反射、噘嘴反射，它的出现具有一定价值，提示在桥脑内面神经核以上水平存在双侧皮质延髓束病变，反射弧为三叉神经→桥脑→面神经。
可让患者轻张双唇，用扣诊锤轻轻叩击口角外侧，可引起双唇两侧快速的反射性收缩，此为阳性。通常可见于肌萎缩侧索硬化、弥漫性脑病和假性球麻痹等。
神经系统查体思路
神经系统体格检查主要包括6个部分，按顺序依次包括：（1）神经系统一般检查；（2）颅神经检查；（3）运动系统检查；（4）感觉系统检查；（5）生理/病理反射检查；（6）自主神经系统检查。
1、神经系统一般检查
神经系统体格检查中的一般检查主要包括4部分：（1）意识状态；（2）知、情、意；（3）脑膜刺激征；（4）头、颈、躯干、四肢、脊柱检查。我们着重讲一下意识状态的评估：（一）意识状态维持意识清醒的机构包括两部分：其一，广泛的大脑皮质神经元完整性（中枢整合机构），是维持觉醒状态的必备条件；其二，脑干上行网状激活系统，其神经核和纤维束有两个特点，即没有特异的感觉或运动功能和各个核中发出的纤维散漫投射到大脑皮层、脑干和脊髓等。不同的意识障碍定位在不同的水平，如前昏迷定位在皮层，中昏迷定位皮层下，深昏迷定位在脑干。意识水平上，意识障碍可分为嗜睡、昏睡及昏迷。
1、神经系统一般检查口诀：上述意识障碍分级及具体内容详尽，但不容易记忆，为了方便读者记忆及临床熟练应用，笔者总结了意识障碍的记忆策略。


图一：意识检查、格拉斯评分及记忆策略神经系统的一般检查第二步包括认知、情感、意志、语言、计算力、记忆、定向力、推断力、判断力和逻辑能力等。一般检查第三步是脑膜刺激征，主要包括颈屈试验、克氏征和布什征。


图二神经系统一般检查第2-3步（顺序：从上到下-从左到右）
2、颅神经检查
颅神经共12对，脑神经有感觉纤维和运动纤维，主要支配头、面部。第I、Ⅱ、Ⅷ对为感觉神经，第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅻ对为运动神经，第V、Ⅶ、Ⅸ、X对为混合神经。此外第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、X含副交感神经纤维。除两对（第Ⅶ、Ⅻ对脑神经核的下部）外，所有脑神经运动核的核上神经支配均为双重支配。脑神经检查对颅脑损害的定位诊断极有意义。


图三：颅神经记忆口诀（顺序：从上到下-从左到右）
3、运动系统检查
运动系统检查主要包括肌肉营养状态、肌力和肌张力检查、共济失调和步态及姿势异常，记忆口诀如下（具体建议结合相关教科书理解和记忆）：


图四：运动系统检查记忆口诀（顺序：从上到下-从左到右）
4、感觉系统检查
感觉系统检查，包括浅感觉、深感觉、复合感觉等检查。其中，掌握感觉神经系统体表定位至关重要。感觉系统查体记忆口诀：


图五：感觉系统记忆总口诀（顺序：从上到下-从左到右）要记住脊神经节段性皮肤分布图，光有对图片的感性认识是不够的，容易忘记，但每次需要的时候对着图片看也不现实。


图六：脊神经节段性皮肤分布记忆策略，图文一起看记忆更加深刻喔~
5、生理反射和病理反射的检查
生理反射主要包括浅反射和深反射。浅反射有腹壁反射（T7-12）、提睾反射（L1-2）、跖反射（S1-2）和肛门反射（S4-5）；深反射包括肱二头肌反射（C5-6）、肱三头肌反射（C6-7）、桡反射（C5-6）、Hoffmann征（C7-T1）、Rossolimo征（C7-T1）、膝反射（L2-4）、踝反射（S1-2）和阵挛（髌阵挛、踝阵挛）。病理反射主要包括巴氏征及其等位征（如贡达征等）。主要口诀包括：


图七：生理/病理反射检查记忆口诀（顺序：从上到下-从左到右）
6、自主神经检查神经系统的检查
最后一步是自主神经的检查主要包括对皮肤黏膜、出汗情况、毛发指甲及内脏及括约肌功能检查。自主神经反射如竖毛试验、皮肤划纹试验、卧立位反射、发汗反射、眼心反射及颈动脉窦反射。简单记忆口诀如下：


图八：自主神经检查记忆口诀（顺序：从上到下-从左到右）
七、其他
1）呼吸节律不同提示了不同水平的脑损伤。
2）面部有很多疾病特征性症状，比如斧状脸、扑克脸、面部皮脂腺瘤。
3）计算力查体时问 100 - 7 得到答案后问再减 7，可以顺便查下瞬时记忆能力。
4）失语很容易和构音障碍混淆；失语除了听理解和表达，还包括命名、书写、复述、阅读。
最后，借用教科书上的一句话，提醒自己要时刻注意体格检查的重要性。「随着科学技术的发展，辅助检查手段越来越多，大大提高了临床诊断水平，但是，任何辅助检查手段都有局限性，不能代替详细的病史和体格检查。
来源：网络综合整理
编辑：Arzt   仅供学习交流！

龙战骑士

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