科普 | 恶性肿瘤——膀胱癌

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一、什么是膀胱癌？
膀胱癌是世界范围内常见恶性肿瘤，在男性全身肿瘤中发病率居第7位，是泌尿系统最常见的恶性肿瘤。
全球每年新发病例数多达39万，而死亡病例约为15万。在我国，膀胱癌是最常见的泌尿生殖系统肿瘤之一，在所有癌症发病率中位居第9位，其中男性发病率较女性高出约3倍。
在2019年我国发布的癌症统计数据显示，膀胱癌发病率位居男性恶性肿瘤的第6位，但死亡率却并不排在前10位。这意味着尽管膀胱癌发病率比较高，但其整体治疗效果却相对比较理想。



不同的膀胱癌有不同的生长状态，其生物学行为也各不相同。有的膀胱肿瘤长得像水草，漂浮在膀胱中，这通常是一个很早期的膀胱癌，恶性程度也不大高。有些膀胱癌长得像菜花状，其恶性程度则较水草样膀胱癌要高。对于菜花状的膀胱癌还要看其根部的情况，即肿瘤的基底状态。例如，有些肿瘤虽然呈菜花状，但其基底像个蘑菇柄，没有浸润到肌层，通常将其称为非肌层浸润性膀胱癌，分期并不会太晚。有些膀胱癌的根部则像树枝一样蔓延浸润性生长，这种膀胱癌则大多已经长到肌层，即肌层浸润性膀胱癌，其恶性程度较高，发生肿瘤细胞脱落的概率也更高。



二、膀胱癌的主要危险因素
膀胱癌的发生、发展是一个多因素、多步骤的复杂过程，较为明确的两大致病危险因素是吸烟和长期接触工业化学产品。
1.吸烟导致
吸烟是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素，约30%~50%的膀胱癌患者有吸烟史，吸烟者膀胱癌的患病风险增加 2~3 倍，风险率与吸烟强度和时间成正比。
2.职业暴露
职业暴露也是一明确的危险因素，约10％的膀胱癌患者是由于职业的原因长期暴露于油漆、染料、金属和石油产品所致，主要致癌物为芳香胺、多环芳烃、氯代烃等化学物质。
3.遗传因素
膀胱癌的发生发展与遗传及基因异常有关，有家族史者发生膀胱癌的危险性明显增加2倍，具体机制尚需进一步研究。
4.其他因素
其他致病因素包括：膀胱内长期慢性炎症刺激（细菌、血吸虫、人乳头状瘤病毒感染等）、长期异物刺激（留置导尿管、结石）与膀胱鳞状细胞癌和腺癌关系密切。
既往接受过环磷酰胺化疗、滥用非那西汀及盆腔放疗病史，治疗糖尿病药物吡格列酮等均能增加患膀胱癌的风险。
大量摄入脂肪、胆固醇、油煎食物和红肉、长期饮用砷含量高的水和氯消毒水、咖啡、人造甜味剂及染发可能增加膀胱癌的患病危险。



三、膀胱癌常见的临床表现
血尿是膀胱癌最常见、最早期的症状，尤其是反复全程无痛性血尿，可表现为肉眼血尿或镜下血尿。
约有10%的膀胱癌患者伴有膀胱刺激征，表现为尿频、尿急、尿痛。提示患者可能存在原位癌、肌层浸润性尿路上皮癌、鳞状细胞癌或腺癌等。
其他症状包括输尿管梗阻所致腰部疼痛、下肢水肿、骨痛、尿潴留、体重减轻等均为晚期症状。


四、膀胱癌的早期诊断
诊断手段同时包括体格检查、尿常规检查、超声检查、尿脱落细胞学检查、静脉肾盂造影（IVU）检查及胸部X线片检查。尿液肿瘤标记物的检测也是临床上可选的手段之一。
膀胱镜是诊断膀胱肿瘤的金标准，可以直观查看膀胱黏膜形态改变，包括肿瘤大小、位置、数量、是否有蒂，特别是原位膀胱癌。



对所有考虑膀胱癌的患者均应及早行膀胱镜检查及病理活检或诊断性经尿道电切术（TUR）。对怀疑原位癌、尿脱落细胞学阳性而无明确黏膜异常者应考虑随机活检。对肌层浸润性膀胱癌患者根据需要可选择盆腔CT/MRI、骨扫描等检查确定病变范围和严重程度。
五、膀胱癌的治疗方式
①临床上依据膀胱癌等的浸润深度将其分为非肌层浸润性膀胱癌和肌层浸润性膀胱癌。对于非肌层浸润性膀胱癌可以采取保留膀胱的治疗策略，可经尿道进行膀胱肿瘤的切除和膀胱灌注治疗。
而对于肌层浸润性膀胱癌则需要将整个膀胱进行切除，并且可能需要进行新辅助化疗，甚至使用免疫治疗、放射治疗等方法。
②对于保留膀胱的膀胱癌手术患者，若不规律进行膀胱灌注治疗，有50%~70%的患者可能于术后1~2年内复发，因此术后定期行膀胱灌注治疗非常重要。研究显示，膀胱灌注治疗可使膀胱癌复发率从50%降低至20%~30%，膀胱灌注治疗已经成为膀胱癌术后的重要治疗方式。但需要注意的是，如果患者存在膀胱穿孔、严重的肉眼血尿及急性泌尿系感染，则需要待上述症状缓解后才能进行膀胱灌注治疗。


③膀胱灌注的常用药物主要有化疗药物、生物制剂（卡介苗）等，至于哪个患者该采用哪种药物进行灌注、灌注多长时间，在膀胱癌诊疗指南中根据复发风险及预后的不同，将患者分为低、中、高危三个危险度，而采用不同的治疗策略。对于低危患者，只需在膀胱中灌注1次化疗药物即可，而中、高危患者通常需要持续灌注1年左右的时间。对于高危患者而言，灌注卡介苗是标准治疗方案。卡介苗是结核分枝杆菌的灭活疫苗，通常情况下并不致病。目前国内使用的卡介苗多为国产，整体疗效与国际报道类似。



六、膀胱癌防治问答

1. 哪些人是膀胱癌的高危人群？
膀胱癌的高危人群主要包括：

① 年龄 50 岁以上；
② 长期从事染料、皮革、金属机械制造、有机化学原料等行业的职工及与 α-萘胺、β-萘胺、联苯胺、4-氨基联苯等致癌物长期接触者；
③ 有膀胱癌家族史者。

2. 吸烟是否与膀胱癌的发生有关？
吸烟是目前最为肯定的膀胱癌发病危险因素，研究发现吸烟与膀胱癌有强烈的相关性，与吸烟量和烟龄呈剂量反应关系。

3. 经常使用含有芳香胺的染发剂可增加膀胱癌风险吗？
染发剂的使用是暴露于芳香胺类的潜在来源，而长期暴露于芳香胺类化学物质可增加膀胱癌的发生风险。多项研究表明对染发剂有职业暴露的理发师患膀胱癌的风险增加，但是个人使用染发剂与膀胱癌的关系尚有争论。

4. 为什么男性更容易患膀胱癌？
研究表明，男性膀胱癌的发病率是女性的 2～4 倍。这可能与男性长期吸烟、职业接触某些化学物质（如芳香胺）有关，也可能是女性由于妊娠影响、激素改变降低了膀胱癌发生的危险性。

5. 哪些食物可以预防膀胱癌呢？
没有哪种食物可以预防膀胱癌，关键要养成良好的生活习惯。比如：多摄入新鲜的蔬菜、水果和粗粮，戒烟限酒，避免熬夜、久坐等不健康的生活方式，都有益于降低膀胱癌发生的风险。

6. 是否应该参加膀胱癌筛查？如何筛查？
目前膀胱癌筛查效果证据不足，不推荐对一般人群进行膀胱癌筛查。但对于高危人群，建议每年进行 1～2 次的尿细胞学检查，必要时可行盆腔B超、膀胱镜及盆腔CT、MRI检查。

7. 在膀胱癌的诊断中膀胱镜检查是必需的吗？
当患者出现尿频、尿急，特别是合并血尿时，即使超声、CT 或 MRI 无异常，也要高度警惕膀胱癌的风险，建议患者进一步进行膀胱镜检查。


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健康知识“划重点”

膀胱镜检查不仅是诊断膀胱癌的金标准，而且是治疗膀胱癌的非常重要的手段。

8. 膀胱癌需要与哪些疾病区别？
泌尿系统感染，肾、输尿管结石，前列腺增生等疾病也可表现出与膀胱癌类似的症状，如果出现尿液呈淡红色、尿频、尿急、尿痛等症状，一定要及时就医，医生可以通过尿细胞学检查、膀胱镜等检查进行鉴别诊断，以免延误治疗。

9. 膀胱癌可以治愈吗？
由于膀胱癌早期症状明显，超过 80% 的膀胱癌在诊断时处于早期，一般通过膀胱镜的电切或激光切除手术就可治疗。但膀胱癌的特点是复发率高，不过对于复发的患者，80%～90% 可通过反复手术及术后灌注治疗达到治愈的效果。

六、如何预防膀胱癌
正常膀胱细胞恶变始于细胞的DNA改变，化学致癌物质是膀胱癌的主要外在致病因素，包括芳香类化合物如2-萘胺、4-氨基联苯等，存在于烟草及各种化工制品中，上述致癌物代谢后进入尿液，导致膀胱上皮细胞恶变。
因此要在烟草、工业化学致癌物这些源头因素上加强预防，防止畸变，减少膀胱癌的发病率。

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