临床实习——胃肠外科

我为什么总是愤怒

（好久没更了，偶然翻到以前的笔记，整理一下发了出来~）
实习时间：2021.11.01-2021.11.14 两周
一、大纲
1.简介
a)6个医疗组，5名规培生/实习生，规培生及实习生内部轮值。
b)平均每天在科80名患者，平均每组分管15个，有些组较多，平均20个以上，如陈**组最多甚至在科30人，有的组较少，最少时仅5-6人。
c)周四开医生组会，有护士交班，规培生和实习生不参与；周五主任大查房，7:40开始。
d)周一-周五8:00交班（医护分开），早上下午各查房一次；周六日不需交班，平均8:30到科室，只需要上午查房。
e)早交班内容：昨日新收患者（床号、姓名、性别、年龄、主诉、诊断、处理），病重、转入转出、昨日手术、今日手术。
f)陈**主任资历最大，是科室内部很多医生的老师，一般上午在科室，交班时会着重询问疑难病例，难度高的手术也会亲自参与。
g）廖**师兄是陈主任的大弟子，也是科室教秘，负责规培生和实习生的分管、教学、考核等任务。
二、实习内容
a)早交班，查房，开医嘱，换药，门诊患者开药或开检查，住院患者办入院（问诊查体、写入院记录、首次病程），写病程记录（首程-主治查房-主任查房-日常-主治-主任-重复，如有转入或术后，需连续写3天，规律同上），出院小结，会诊，上手术（一般担任一助或二助，大手术时当三助）。
b）值班：一般工作同上，其余包括急诊会诊、普通会诊等，急诊手术上台。
c）一般不需要自己开医嘱，只需要写病程：患者目前症状与入院时对比，或术后与术前对比，有无变化、进展或恢复，体征变化，辅助检查结果，主任或主治查房后指示，对辅助检查结果分析及进一步处理。
d）换药/拆线——病房或检查室，患者准备（叮嘱配合，一般2-3天换一次），医生准备（戴口罩帽子吸收，貌似较少戴帽子，告知患者），物品准备（一次性换药包，Y型纱布、普通纱块、拆线剪或针头、医疗垃圾袋等，如伤口较大则需加碘伏及棉球），如无特殊，可让患者出院3天后返院拆线。
e)手术记录一般由主刀写。
f)手术：分急诊手术（急性阑尾炎、消化道穿孔等）和择期/限期手术，前者完善一般检查结果（血常规、传染病筛查、胸片、心电图等）候立即腹腔镜探查及相关手术，后者可待情况稳定后再进行手术。急诊手术一般一线医生自己处理，如果病情复杂或术中遇到困难需请二线。
g)手术流程：洗手衣，戴帽子口罩，洗手，给患者消毒，铺巾铺单，穿手术衣和手套，准备工具（套塑料袋、腔镜调焦白平衡、电刀、超声刀等），术前再次消毒，脐部切开，打气，插入腹腔镜照腹壁，第二第三孔定位，切开，插入抽卡等。开始腹腔镜探查，而后开始具体手术。
h)阑尾切除术——粘连分离，结扎血管，夹住阑尾近端，离断，取出阑尾，流置盆腔引流管，缝合。（实习生：扶镜、打结）
i）消化道穿孔（如乙状结肠穿孔）——腹腔镜探查，去除粘连，找穿孔部位，如找不到可开腹，挤出肠内容物，乙状结肠造瘘（可穿孔部位原位造瘘），腹腔冲洗，放置腹腔、小网膜囊引流管，关腹。（实习生：扶镜、拉钩、吸引、打结）
j）结肠癌根治术——腹腔镜探查，去除粘连，寻找位置，尽可能分离，结扎血管，一侧开腹取癌肿，冲洗，放置引流管，关腹，标本分离淋巴结。（实习生：二助，扶镜，吸引，术后过床）
k)食管空肠吻合术——主任主刀，主治一助，住院医二助，实习生三助。直接沿腹中线开腹，分离，寻找位置，结扎血管，离断狭窄或梗阻部位，胃管注射亚甲蓝数十毫升，连通缝合，取自动缝合器插入空肠，与食管吻合，关腹。（实习生：拉钩，打结）。注：人多易挡住光线影响主刀视野。
三、知识点
a)急性阑尾炎——4类（急性单纯性，急性化脓性，急性穿孔坏疽性，急性阑尾周围脓肿），一般急性单纯性阑尾炎可暂时观察。
b)急性阑尾炎——根据症状体征诊断，辅助检查起排他性作用。急性起病，转移性右下腹痛，压痛反跳痛，腹肌紧张，发热等。少部分直接原位疼痛。鉴别妇科疾病（卵巢脓肿、异位妊娠、盆腔炎、卵巢蒂扭转）、泌尿系结石、肠梗阻、胃十二指肠溃疡穿孔、急性肠系膜淋巴结炎（儿童多见）等。
c)可用针头拆线（较锋利）
d)常见疾病及处理
（1）食管空肠吻合口狭窄并不完全性梗阻——暂予制酸、营养支持、补充维生素、补钾等治疗。心内科医师会诊评估手术风险，择期空肠空肠吻合手术。术后消炎、补液。
（2）大便习惯改变查因，直肠癌术后吻合口炎；予二级护理，半流质饮食；肠镜检查。
（3）胆总管壶腹癌术后1年余，返院化疗，择期化疗；
（4）结肠腺癌切除术后1月，要求闭瘘，完善检查，择期闭瘘；
（5）急性消化道穿孔，急性弥漫性腹膜炎，完善血常规、传染病筛查等，急诊手术-开腹探查；
（6）腹胀呕吐查因：胃炎？——予流质饮食，予制酸护胃、抗感染、营养补液等治疗；完善胃镜十二指肠检查。
（7）降结肠癌，消化内科转入，行腹腔镜左半结肠切除术，补液营养，消炎对症。
（8）十二指肠穿孔？疑似穿孔，CT见十二指肠壁薄，予禁食、胃肠减压、予制酸护胃、营养补液、抗感染等治疗；
（9）腹痛查因：盆腔炎？考虑盆腔炎，但妇科认为可能合并腹腔疾病，不愿收，因而收入我科，按盆腔炎治疗，与抗感染、营养补液、止痛等治疗。
（10）发现肛门肿物3年，反复脱出伴疼痛1年，诊断混合痔，予抗感染、营养补液、清洁肠道等治疗；择期行痔上黏膜环切术。
（11）慢性糜烂性胃炎，消化道大出血来诊。予禁食、高流量吸氧、心电监护，予营养补液、制酸护胃、止血、补钾等治疗。
（12）腹痛查因：消化道穿孔？来诊，急诊手术治疗，诊断：腹腔镜胃窦溃疡穿孔修补+腹腔冲洗引流术，术后予消炎、补液等对症治疗。
（13）腹痛查因：升结肠占位；2.不完全性肠梗阻，入院后予禁食、补液营养、抗感染、制酸护胃、补钾等治疗；结肠镜提示升结肠中分化腺癌、不完全性肠梗阻。择期手术。（患者拒绝，要求出院去广州治，予办理出院）。
（14）右下腹痛18小时，诊断急性阑尾炎，予禁食，急诊行腹腔镜阑尾切除术，术后消炎、补液，观察三天换药后出院，3天后返院拆线。
（15）反复上腹痛1周，暂予补液营养等对症支持治疗，完善检查后诊断：1.胆总管中下段多发结石伴胆总管炎；2.胆囊多发结石并胆囊炎；3.阻塞性黄疸；4.肝功能不全。行ERCP，术后经鼻导管引流2天，好转后出院。建议行胆囊切除术，患者不愿。
（16）横结肠术后约10月余，返院化疗。经患者及家属同意，开始予“贝伐珠单抗 300mg(D1)+伊立替康 240mg(D1)+卡培他滨 1g（D1-14）”化疗，辅以吸氧及心电监护、止吐、抑酸护胃、改善循环、补液等对症处理。
四、其他
a)科室每天包午饭
b)胃肠外科没有女医生
c)科室值班房有5张床，较多医生中午在那休息，一般规培生和实习生中午回宿舍睡，15:00到科室继续上班。如不值班、已完成任务且无新收患者，查完房后可下班。
d)偶尔可迟到患者送来的水果。
e)医生也需参加讲课刷学分、发热门诊测体温，偶尔让实习生规培生代劳。