临床麻醉学 第二十六章 内分泌病人手术的麻醉

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从麻醉的观点来看，甲亢最危险的并发症是（甲状腺危象是甲亢最危险的并发症，而心功能代偿不全是其主要表现形式，若不及时缓解或控制易导致死亡。因此从麻醉的观点来看，心功能代偿不全（C对）是甲亢最危险的并发症。）
患者因左下肢坏疽拟行截肢术。入院后昏迷，呼出气有“烂苹果”味昏迷的原因可能是（患者左下肢坏疽拟行截肢术，入院后昏迷，呼气有“烂苹果味”（糖尿病酮症酸中毒的典型表现），根据患者临床表现可诊断为糖尿病酮症酸中毒。主要表现为酮症、酸中毒、高血糖血症（E对），血糖一般为16.7-33.33mmol/L，有时可达55.5mmol/L以上。）
患者因左下肢坏疽拟行截肢术。入院后昏迷，呼出气有“烂苹果”味病史中可能有（患者左下肢坏疽拟行截肢术，入院后昏迷，呼气有“烂苹果味”（糖尿病酮症酸中毒的典型表现），根据患者临床表现可诊断为糖尿病酮症酸中毒，此病是最常见的的糖尿病急症，故病史中可能有糖尿病（C对）。）
患者因左下肢坏疽拟行截肢术。入院后昏迷，呼出气有“烂苹果”味比较合适的治疗措施为（患者左下肢坏疽拟行截肢术，入院后昏迷，呼气有“烂苹果味”（糖尿病酮症酸中毒的典型表现），根据患者临床表现可诊断为糖尿病酮症酸中毒。治疗糖尿病酮症酸中毒（DKA）患者，应给予大量补液及胰岛素（D对）降糖纠酸。）
患者因左下肢坏疽拟行截肢术。入院后昏迷，呼出气有“烂苹果”味下列哪项检查有助于确诊（患者左下肢坏疽拟行截肢术，入院后昏迷，呼气有“烂苹果味”（糖尿病酮症酸中毒的典型表现），根据患者临床表现可诊断为糖尿病酮症酸中毒。糖尿病酸中毒时患者会有血糖及血酮体的升高，因此检查血糖、酮体、尿糖（B对）有助于确诊患者的昏迷病因。）
甲亢患者容易发生呼吸道梗阻的原因有
A.气管软化
B.喉返神经损伤
C.腺体较大压迫气管
D.喉水肿
E.术后早期伤口严重出血
甲亢患者容易发生呼吸道梗阻的原因：①腺体较大压迫气管（C对）导致气管软化（A对），术前因两者之间共存的关系仍可维持呼吸道通道，当甲状腺被切除后，软化的气管失去组织的牵拉而发生萎陷，导致窒息。②喉返神经损伤（B对）或麻痹；③插管粗暴、气管导管选择过粗、手术操作造成黏膜损伤等均可引起喉水肿（D对），常在拔管后逐渐发生呼吸困难，可先雾化吸入激素处理，若不能缓解呼吸困难，应及时行气管切开。④术后早期伤口严重出血（E对）是围术期严重并发症，如不及时发现处理，伤口内张力巨大的血肿常导致病人窒息死亡。
关于甲亢危象，下列说法正确的是（A.术前准备不足是甲亢危象发生的病因之一B.常被创伤、感染或精神紧张诱发C.用皮质醇治疗是有益的D.需用β受体阻滞药控制心率）
A.术前准备不足是甲亢危象发生的病因之一B.常被创伤、感染或精神紧张诱发C.用皮质醇治疗是有益的
D.需用β受体阻滞药控制心率E.主要用Lugol液治疗，可抑制甲状腺素的分泌
术前准备不足是甲亢危象发生的病因之一（A对），甲亢症状控制不理想者易在围术期发生甲亢危象，甲亢危象也常被创伤、感染或精神紧张诱发（B对）。临床表现为突发高热、体温迅速升高达到40℃、心动过速、血压升高，严重者可出现心律失常需用β受体阻滞药控制心率（D对）。理论上静脉滴注lugol液可抑制甲状腺素的分泌，实际上效果有限（E错），因此治疗甲亢危象仍以对症处理为主，包括吸氧、物理降温、镇静冬眠疗法、使用降压药物、β受体阻滞药等，用皮质醇治疗是有益的（C对），也可用丹曲林治疗。
甲亢危象的诱因有（A.精神紧张B.创伤C.手术刺激E急性感染）
A.精神紧张
B.创伤
C.手术刺激
D.术前甲亢症状控制不满意
E急性感染
精神紧张（A对）创伤（B对）、手术刺激（C对）和急性感染（E对）都是甲亢危象的诱因，而术前甲亢症状控制不满意（D错）是甲亢危象发生的根本原因。
甲亢危象主要的临床表现有哪些（甲亢危象的主要临床表现有：①突然发热，高热可达40℃（A对）；②心动过速可达120次/分以上（B对），严重者可出现心律失常，如室早、房颤（E对）、室速、室上速等。③清醒的患者会出现焦虑、烦躁（C对）；④个别患者的甲亢危象以胃肠症状为主，表现为明显的呕吐腹泻（D对）。）
A.高热可达40℃
B.心动过速可达120次/分以上
C.焦虑、烦躁
D.明显的呕吐腹泻
E.房颤
关于嗜铬细胞瘤切除术的麻醉，说法正确的是
A.大多以分泌去甲肾上腺素为主，常合并严重高血压B.术前常用酚苄明等a-受体阻滞药调整和维持围术期血流动力学稳定C.嗜铬细胞瘤患者循环血容量多，水钠潴留D.为避免瘤体切除后的低血压，术前应补充血容量E.艾司洛尔可作为突发心动过速的应急药物
嗜铬细胞瘤大多以分泌去甲肾上腺素为主，常合并严重高血压（A对），术前常用酚苄明等α-受体阻滞药调整和维持围术期血流动力学稳定（B对），当α-受体阻滞药发挥作用后，而β受体处于相对兴奋状态，临床表现为心动过速，艾司洛尔可作为突发心动过速的应急药物（E对）。嗜铬细胞瘤患者儿茶酚胺分泌过多，外周血管收缩，血管床缩小，循环血容量较正常人减少（C错），肿瘤切除后儿茶酚胺分泌迅速降低，外周血管扩张，再加上血容量不足，可导致低血压甚至休克，因此为避免瘤体切除后的低血压，术前应补充血容量（D对），甚至逾量补充。
关于嗜铬细胞瘤中诱发高血压危象的因素说法正确的是
A.麻醉诱导期精神紧张
B.静脉穿刺、气管插管、体位变动等不良刺激
C.术者在瘤体附近的操作可引起儿茶酚胺释放增加
D.病人严重缺氧
E.过度通气者
嗜铬细胞瘤中诱发高血压危象的因素：①麻醉诱导期精神紧张恐惧（A对）可诱发高血压危象；②静脉穿刺、气管内插管、体位变动（B对）等不良刺激均可诱发高血压发作，严重者可致高血压危象；③术者在瘤体附近的操作可引起儿茶酚胺释放增加（C对）诱发高血压危象；④当病人严重缺氧（D对）或二氧化碳蓄积（E错）时也可诱发高血压危象。
关于嗜铬细胞瘤切除术中出现高血压危象的处理正确的是（嗜铬细胞瘤切除术中易出现高血压危象，因此一旦血压升高超过原水平的1/3或达到200mmHg，应立即采取降压措施，可选用酚妥拉明1～5mg静脉注射（A对）和硝普钠持续泵入（B对）。还应分析诱发原因，如麻醉深度不足、缺氧或二氧化碳蓄积，对症处理，如加深麻醉（D对）、增加吸入氧浓度、过度通气等。通常发生高血压时常合并心率增快，可使用艾司洛尔（C对）降低心率，但首先要排除儿茶酚胺的作用及其他各种增加心肌应激性的不利因素（E对）。）
关于嗜铬细胞切除术中出现低血压的说法正确的（嗜铬细胞瘤切除术中的低血压多发生在肿瘤切除后，儿茶酚胺的分泌迅速降低，外周血管扩张（A对），再加上血容量不足，可出现严重低血压甚至休克。另外，麻醉药物的影响、心功能不全可诱发或加重低血压（B对）。术中有意识的预防性扩容可降低血管扩张后低血压的发生率和程度（C对）。扩容时应在监测心功能的情况下尽量在肿瘤切除前均匀‘逾量’补充（D错）。对术中血压偏高者还可在血管扩张药的帮助下进行‘逾量’补充（E错）。）
关于皮质醇增多症的病人说法正确的是（皮质醇增多症可直接由肾上腺皮质肿瘤引起，也可由垂体或其他器官病变致分泌过多的促肾上腺皮质激素间接诱发，临床发病原因多为双侧肾上腺皮质增生（A对），可伴有或不伴有垂体肿瘤（B错），女性病人多见，约是男性的两倍（C错）。体征极具特色，临床表现为向心性肥胖、满月脸、水牛背、腹部皮肤紫纹等（D对）。由于糖皮质激素的药理作用，保钠、排钾、升血糖，因此患者多伴有高血压、高血糖、低血钾（E对）。）
关于嗜铬细胞瘤病人说法正确的是（嗜铬细胞瘤分泌大量的儿茶酚胺可引起糖原分解，并抑制胰岛素导致血糖升高。因此，嗜铬细胞瘤病人常合并高血糖，但不应就此诊断为糖尿病（A错）。肿瘤切除后儿茶酚胺分泌量急剧减少，糖原和脂肪的分解随之下降，胰岛素分泌升高，因此瘤体切除后可出现严重的低血糖休克（B对）。低血糖时清醒病人表现为大汗、心慌、低血压等（D对），低血糖时全麻病人则表现为循环抑制（E对）。对已确定合并糖尿病的嗜铬细胞瘤患者，必须使用胰岛素时，在围术期的用量应减半（C错），并同时加强血糖监测。）
根据皮质醇增多症患者的病理生理变化，麻醉前准备有哪些（皮质醇增多症的患者由于代谢及电解质紊乱，对手术耐受性差，麻醉前需要根据患者的病理生理变化进行麻醉前准备：①糖皮质激素有轻微的保钠排钾的作用，因此皮质醇增多症患者低钾血症多见，应适当补钾（A对）；②糖皮质激素属于升糖激素，因此血糖增高者，可用胰岛素治疗（B对）。③一些病情严重的皮质醇增多症患者，体内会呈现负氮平衡，肌肉无力、骨质疏松者可考虑促蛋白质合成治疗（C对）。④皮质醇增多症患者体内皮质醇浓度在手术前后将从高至低有较大变化，术前、术中、术后适当补充肾上腺皮质激素，避免肾上腺切除后发生皮质功能低下或危象（D对）。⑤皮质醇增多症患者多肥胖，但病人对麻醉药物耐受性较差，因此，不能按照实际体重常规剂量用药，麻醉前用药一般仅及正常人的1/3～1/2即可（E错）。）
关于皮质醇增多症患者的麻醉管理说法正确的是（A.此类病人应激能力差，麻醉药的用量应较正常病人小B.应注意氟烷、甲氧氟烷、依托咪酯对肾上腺皮质的影响c.此类患者插管困难发生率高，且氧储备能力低，易发生低氧血症D.硬膜外麻醉虽然比全身麻醉的不良反应和并发症少，但不能消除手术时患者侧卧及折刀位带来的不适感）
A.此类病人应激能力差，麻醉药的用量应较正常病人小B.应注意氟烷、甲氧氟烷、依托咪酯对肾上腺皮质的影响c.此类患者插管困难发生率高，且氧储备能力低，易发生低氧血症D.硬膜外麻醉虽然比全身麻醉的不良反应和并发症少，但不能消除手术时患者侧卧及折刀位带来的不适感E.病人对失血的耐受力差，若术中发生休克，经输液、升压药等积极抗休克治疗后仍无改善，可考虑静脉给予氢化可的松
皮质醇增多症的患者麻醉管理：①肾上腺皮质功能亢进，患者的代谢和电解质紊乱，肾上腺切除后皮质功能从亢进转为低下，机体的生理状况变化较大，再加上此类病人应激能力差，麻醉药的用量应较正常病人小（A对）。②应注意氟烷、甲氧氟烷、依托咪酯对肾上腺皮质的影响（B对），氟烷和甲氧氟烷对肾上腺皮质功能有抑制作用，依托咪酯长期使用可能会对肾上腺皮质产生抑制作用。③皮质醇增多症病人面颊肥胖、颈部短粗，此类患者插管困难发生率高，且氧储备能力低，易发生低氧血症（C对），麻醉前应做好困难插管的准备。④硬膜外麻醉虽然比全身麻醉的不良反应和并发症少，但不能消除手术时患者侧卧及折刀位带来的不适感（D对），并且麻醉过程中应调整适当的麻醉平面，过低不能满足手术需要，过高则影响呼吸功能，不好掌控。⑤病人对失血的耐受力差，若术中发生休克，经输液、升压药等积极抗休克治疗后仍无改善，可考虑静脉给予氢化可的松（E对），因为病人可能发生了肾上腺皮质功能不全。
糖尿病酮症酸中毒的处理正确的是（糖尿病酮症酸中毒是糖尿病患者危及生命的并发症，临床表现为呼吸加快、腹痛、恶心呕吐和意识改变，呼气有烂苹果味，治疗时应快速输液纠正脱水（C对），并静注胰岛素纠正糖代谢紊乱（B对）。当血糖低于13.9mmol/L时需要补充葡萄糖（D对），即5%葡萄糖和胰岛素按一定比例共同输注，维持细胞内正常代谢，避免发生低血糖。当使用胰岛素降低血糖的同时，血清中的钾离子也会随葡萄糖一起进入细胞内，从而引起低钾血症，因此治疗时应密切监测血糖和血钾，出现低钾血症时应及时补钾（E对）。随着治疗的进行，患者的容量状态和血糖水平趋于正常，很少用碳酸氢钠纠正酸中毒（A错），除非经积极治疗后仍然pH＜7.1。）
关于糖尿病患者的术前应注意的是（糖尿病患者术前应注意：①糖化血红蛋白水平反映了患者近期血糖水平控制情况（A对），升高者提示患者近期血糖控制不佳。②糖尿病患者的围术期死亡率与患者已经存在的靶器官受累水平密切相关（B对）。③伴有自主神经功能紊乱的糖尿病患者可能胃排空延迟，术前可给予抑酸药物和甲氧氯普胺（C对），避免诱导期恶心呕吐造成反流误吸。④麻醉药多经肾脏排泄，应注意糖尿病对患者肾功能的影响，糖尿病肾病者可有蛋白尿和血肌酐水平的升高（D对），肾功能异常者麻醉药用量要适当减量，避免全麻术后苏醒延迟。⑤慢性高糖而会导致组织蛋白糖基化，从而出现关节活动异常，因此术前应重点评估患者的颞下颌关节和颈椎活动度，做好困难插管的准备（E对），可以使用喉罩通气，必要时准备纤维支气管镜。）
关于糖尿病患者的麻醉管理说法正确的是（糖尿病患者术中血糖控制在10mmol/L以下为宜（A对），1型糖尿病患者更适合用连续静脉泵入胰岛素的方法严重控制血糖水平（B对），由于胰岛素会将钾离子转运至细胞内导致低钾血症，因此持续输注胰岛素时应适当补钾（D对）。磺脲类药物和二甲双胍的半衰期都较长，术前宜停用（C错），术后再恢复使用。手术应激会导致患者多种升糖激素及炎症介质分泌增加，这些因子都会造成应激性血糖增高，导致胰岛素需要量增加（E错）。）

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