消化内科

艳何美

消化内科
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慢性胃炎

考点：概述
　　胃黏膜呈非糜烂的炎性改变；组织学以显著炎症细胞浸润、上皮增殖异常、胃腺萎缩及瘢痕形成等为特点。幽门螺杆菌（Hp）感染是最常见的病因。






自身免疫性胃炎和多灶萎缩性胃炎的区别

自身免疫性胃炎（A型）	慢性多灶萎缩性胃炎（B型）
别称	慢性胃体炎	慢性胃窦炎
病因	自身免疫	幽门螺杆菌感染
贫血	常伴有，恶性贫血	无
血清VitB12	降低	正常
内因子抗体	阳性	多为阴性
壁细胞抗体	阳性	多为阴性
胃酸	显著降低	正常或偏低
血清胃泌素	明显增高	正常或偏低

【经典例题】血清壁细胞抗体阳性多见于哪种疾病 　　A.慢性萎缩性胃体胃炎　　B.慢性萎缩性胃窦胃炎　　C.胃溃疡　　D.胃癌　　E.急性糜烂性胃炎

『正确答案』A 『答案解析』慢性萎缩性胃体炎血清壁细胞抗体阳性，导致胃酸显著性降低。

考点：辅助检查及诊断
　　1.胃镜及活组织检查：为最可靠的诊断方法。
　　①慢性浅表性胃炎：可见红斑（点、片状或条状）、黏膜粗糙不平、出血点/斑。
　　②慢性萎缩性胃炎：可见黏膜呈颗粒状、黏膜血管显露、色泽灰暗、皱襞变小。两种胃炎皆可伴有糜烂。




　　2.幽门螺杆菌检查
　　①非侵入性方法：
13C－或14C－尿素呼气试验，该检查不依赖内镜，患者依从性好，准确性较高，为Hp检测的“金标准”方法之一，目前被广泛用于各医院。（只要感染过幽门螺杆菌，其抗体均为阳性，故不论是否已根除幽门螺杆菌，其抗体仍未阳性）
　　②侵入性方法：
　　快速尿素酶试验、胃黏膜组织切片染色镜检及细菌培养等。其中胃黏膜组织切片染色镜检也是Hp检测的“金标准”方法之一。细菌培养则多用于科研。

考点：治疗
　　（1）一般治疗：消除和避免有害因素。
　　（2）对症治疗：
　　①上腹痛、反酸、胃黏膜有糜烂时:抗酸；
　　②上腹胀满、胃排空差或有反流:促动力剂，如多潘立酮；
　　③恶性贫血——终生注射维生素B12。
　　（3）根除幽门螺杆菌

质子泵抑制剂/胶体铋	抗菌药物 （选择两种）	疗程
PPI（奥美拉唑）或枸橼酸铋钾（胶体次枸橼酸铋）	克拉霉素、 阿莫西林、甲硝唑	分2次服， 疗程7～14天（治疗后复查时间：4周）

【经典例题】女性，31岁，上腹疼2年，疼痛发作与情绪、饮食有关，查体：上腹部轻压痛，胃镜：胃窦皱襞平坦，透见粘膜下血管分布，此病例可诊断为 　　A.消化性溃疡　　B.胃粘膜脱垂症　　C.慢性非萎缩性胃炎　　D.胃癌　　E.慢性萎缩性胃炎

『正确答案』E 『答案解析』根据题干中“透见粘膜下血管分布”可诊断慢性萎缩性胃炎。若题干给出“可见红斑、出血点/斑”，即为慢性非萎缩性胃炎（浅表性）的题眼。

消化性溃疡

考点：临床表现
上腹痛是消化性溃疡的主要症状。

【经典例题】胃酸分泌增多较明显的疾病是 　　A.慢性浅表性胃炎　　B.十二指肠溃疡　　C.慢性萎缩性胃炎　　D.反流性食管炎　　E.胃癌

『正确答案』B

　　特殊溃疡
　　①复合溃疡 指胃和十二指肠均有活动性溃疡。
　　②幽门管溃疡 餐后很快发生疼痛，早期出现呕吐，易出现幽门梗阻、出血和穿孔等并发症。
　　③球后溃疡
　　指发生在十二指肠降段、水平段的溃疡；溃疡多在后内侧壁，可穿透入胰腺，疼痛可向右上腹及背部放射；易并发出血。




　　④巨大溃疡
　　指直径＞2cm的溃疡，巨大十二指肠球部溃疡常在后壁，易发展为穿透性，周围有大的炎性团块，疼痛剧烈而顽固，多放射至背部。

【经典例题】诊断消化性溃疡穿孔最有价值的临床表现是 　　A.吐血　　B.腹式呼吸消失　　C.上腹部压痛明显　　D.上腹部有反跳痛　　E.肝浊音界消失

『正确答案』E

考点：辅助检查
　　（1）胃镜检查及胃黏膜活组织检查：是确诊消化性溃疡首选的检查方法。




　　（2）X线钡餐检查：
　　适用于胃镜检查有禁忌或不接受胃镜检查者。溃疡的直接征象——龛影，有确诊价值；




　　3.HP检测。
　　4.胃液分析和血清促胃液素测定：仅在疑有胃泌素瘤时做鉴别诊断之用。Zollinger-Ellison综合征由促胃泌素瘤增生所致，表现高胃酸分泌，血促胃液素水平升高，多发、顽固及不典型部位溃疡及腹泻。

考点：内科治疗
　　治疗目的：消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发和防治并发症。
　　（1）一般治疗：避免过劳和精神紧张。调整饮食，戒烟、酒。尽可能停用NSAIDs。
　　（2）药物治疗

抑酸药	PPI：奥美拉唑、兰索拉唑
H2受体拮抗剂（H2RA）：法莫替丁、西咪替丁、雷尼替丁
胃黏膜保护药	弱碱性抗酸剂：铝碳酸镁（中和胃酸）、硫糖铝（保护膜）、氢氧化铝（中和胃酸）
铋剂：枸橼酸铋钾、果胶铋
米索前列醇（抑制胃酸分泌、增加胃十二指肠黏膜的黏液和碳酸氢盐分泌和增加黏膜血流）

（3）根除HP的三联疗法
胃癌

考点：临床表现
　　早期胃癌：多无症状。
进展期胃癌：上腹痛（不能被进食或服用制酸剂缓解）+体重减轻（消瘦）+便潜血阳性+贫血。

考点：辅助检查
　　1.缺铁性贫血，系长期失血所致。
　　2.粪便隐血实验常呈持续阳性。
　　3.胃癌的诊断主要依据：内镜+活检，凸凹不平，糜烂，有污秽苔。
　　4.X线钡餐：龛影或充盈缺损。





考点：治疗
　　1.内镜治疗：早期胃癌，特别是黏膜内癌，可行内镜下黏膜切除术（EMR）或内镜下黏膜剥离术（ESD）。
　　2.手术治疗（外科主治）。
　　3.化学治疗。
　　肝硬化是由一种或多种原因引起的、以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病。





考点：临床表现




　　1.肝功能减退：
　　（1）全身症状及体征：乏力，消瘦、精神不振。
　　（2）消化系统症状：食欲不振、恶心、腹胀、腹泻等。
　　（3）黄疸：皮肤、巩膜黄染。
（4）出血、贫血：凝血因子减少，脾亢，毛细血管脆性增加有关。




　　（5）内分泌功能紊乱：
　　①雌激素水平增高：蜘蛛痣、肝掌。男性睾丸萎缩、性欲减退、毛发脱落、乳腺发育。女性月经失调、闭经、不孕等。
　　②肾上腺皮质功能减退：面色晦暗、色素沉着。肝病面容，肝脏灭活醛固酮和抗利尿激素作用减弱：水肿、腹水的主要原因之一。




　　2.门脉高压




　　（1）脾大：脾脏因长期淤血而大。
　　（2）侧支循环建立和开放：
　　①食管和胃底静脉曲张是肝硬化的特征性表现。
　　②腹壁静脉曲张：以脐为中心，脐上的血流向上、脐下的血流向下，脐周静脉明显曲张者，外观呈水母头状。
③痔静脉扩张。




　　（3）腹水：是肝硬化失代偿期最突出的表现。
　　腹水形成的机制：
①门静脉压力增高，腹腔内血管床静水压增高；
②有效循环血容量减少，肾素-血管紧张素系统激活；
③低白蛋白血症：白蛋白低于30g/L时，血浆胶体渗透压降低；
④继发性醛固酮和抗利尿激素增多；
⑤淋巴液生成过多，自肝包膜渗至腹腔。

【经典例题】肝硬化肝功能障碍可引起 　　A.血浆蛋白增多　　B.凝血因子合成增多　　C.脾大　　D.雌激素水平升高　　E.雄激素水平升高

『正确答案』D

【经典例题】对诊断门静脉高压最有价值的依据是 　　A.肝功能异常　　B.脾大和脾功能亢进　　C.食管胃底静脉曲张　　D.腹水征阳性　　E.肝掌阳性

『正确答案』C

【经典例题】关于肝硬化腹水形成的因素，不正确的是 　　A.门静脉压力增高 　　B.原发性醛固酮增多 　　C.低白蛋白血症　　D.肝淋巴液生成过多 　　E.抗利尿激素分泌过多

『正确答案』B

考点：辅助检查

血常规检查	脾亢—全血细胞↓
尿常规检查	黄疸—尿胆原↑、胆红素↑
肝功能检查	AST↑、ALT↑、血清白蛋白↓、球蛋白↑、A/G倒置、总胆红素↑
凝血酶原时间	不同程度延长，且不能为注射VitK纠正
腹水检查	腹水为漏出液，合并自发性腹膜炎者为渗出液或中间型
肝活检	有假小叶形成（可确诊）

　　上消化道X线
食管静脉曲张时，可表现为虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张表现为菊花样充盈缺损。

【经典例题】肝硬化门静脉高压患者出现全血细胞减少，最主要是因为 　　A.病毒感染　　B.消化道出血　　C.肝功能减退　　D.脾功能亢进　　E.肝功能亢进

『正确答案』D

【经典例题】可反映肝硬化患者肝功能的血清检查是 　　A.丙氨酸氨基转氨酶　　B.γ-谷氨酰转肽酶　　C.白蛋白　　D.碱性磷酸酶　　E.血红蛋白

『正确答案』C

考点：诊断
　　临床诊断肝硬化通常依据肝功能减退和门静脉高压同时存在的证据。影像学所见肝硬化的征象有助于诊断。当肝功能减退和门静脉高压证据不充分、肝硬化的影像学征象不明确时，肝活检若查见假小叶形成，可建立诊断。

考点：治疗
　　1.一般治疗
　　（1）休息：失代偿期尤其是出现并发症时需卧床休息。
　　（2）饮食：以高热量、维生素丰富、质量高而易消化的食物为宜。在肝性脑病或其前兆时，应禁食或限制蛋白质；有腹水时应选用少盐或无盐饮食；有静脉曲张时应避免粗糙食物。
　　（3）慎用伤肝的药物。
　　（4）支持治疗：静脉输入高渗葡萄糖液以补充热量，输液中可加入维生素C、胰岛素、氯化钾等。注意维持水、电解质、酸碱平衡。病情较重者可输入白蛋白、新鲜血浆。
　　2.药物治疗 目前尚无特效药，以少用药、选用必要的药为原则。
　　3.腹水的治疗
　　（1）一般治疗：包括卧床休息，限制水、钠摄入。腹水患者必须限制盐摄入量，进水量控制在1000ml/d左右，如低钠血症，则应限制在500ml以内。
　　（2）利尿剂治疗：
联合应用螺内酯和呋塞米可发挥协同作用，并能减少电解质紊乱的发生。利尿剂量过大、利尿速度过快可诱发肝性脑病和肝肾综合征”。
　　（3）提高血浆胶体渗透压：定期少量、多次静脉输注血浆或白蛋白。
　　（4）顽固性腹水治疗
　　①放腹水加输白蛋白：可以治疗顽固性腹水，比大剂量应用利尿剂疗效好。
　　②腹水浓缩回输：可部分清除潴留的钠和水分、提高血浆蛋白浓度、增加有效循环血量、改善肾血循环。必须在严格无菌的条件下操作。

【经典例题】女，65岁。肝硬化10年，查体有少量腹水，如患者应用利尿剂，首选的是 　　A.甘露醇　　B.螺内酯（安体舒通）　　C.甘露醇　　D.氢氯噻嗪（双氢克尿塞）　　E.呋塞米（速尿）

『正确答案』B

急性胰腺炎
　　急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、出血、水肿甚至坏死的炎症反应，临床以急性上腹痛、发热、恶心、呕吐和血胰酶增高等为特点。




　　病因和发病机制
　　病因
　　（1）胆道疾病：胆石症（最常见）、胆道感染或胆道蛔虫。
　　（2）大量饮酒和暴饮暴食；
　　（3）其他胰管阻塞、内分泌与代谢障碍、手术与创伤、药物、感染等。

【经典例题】在中国，急性胰腺炎最常见的病因是 　　A.暴饮暴食　　B.酗酒　　C.胆道结石病　　D.胃肠炎　　E.甲状旁腺功能亢进

『正确答案』C

　　病理改变
　　1.急性水肿型：肿大、充血、水肿和炎症细胞浸润。
　　2.急性出血坏死型：胰腺有出血、坏死，呈暗紫色，坏死灶呈灰黑色。
　　临床表现
　　轻症急性胰腺炎
　　急性腹痛主要表现和首发症状。疼痛部位多位于中上腹，可向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可缓解。恶心、呕吐和腹胀：呕出食物和胆汁，吐后腹痛不减轻。可有腹胀和肠鸣音减少，轻度脱水貌。
重症胰腺炎
1.低血压或休克。
2.Grey-Turner征（两侧胁腹部皮肤表现为暗灰蓝色）；Cullen征（脐周皮肤青紫）。
3.广泛压痛、反跳痛和腹肌紧张。
4.肠鸣音减弱或消失，并可出现移动性浊音，腹水常呈血性，淀粉酶。
5.低血钙（＜2mmol/L），低血钙程度与临床严重程度相平行，低血钙提示预后不良，表现为手足搐搦。
6.高血糖：持久的空腹血糖＞11.1mmol/L反映胰腺坏死提示预后不良。

【经典例题】不符合急性胰腺炎腹痛特点的是 　　A.腹痛多位于上腹中部　　B.可向腰背呈带状分布　　C.常在饱食、脂餐或大量饮酒后发生　　D.腹痛剧烈不为一般解痉剂缓解　　E.呕吐后腹痛可减轻

『正确答案』E

　　主要局部并发症

局部	胰腺脓肿	起病2～3周后，由于胰腺及胰周坏死继发感染而形成脓肿。常有发热、腹痛、消瘦等
假性囊肿	病后3～4周形成，由于胰液和液化的坏死组织在胰腺内或周围包裹所致。多位于胰腺体尾部，可压迫邻近组织引起相应症状

【经典例题】男，50岁。确诊为急性胰腺炎，内科正规治疗2周后体温仍在38～39℃，左上腹部压痛明显。尿淀粉酶256U（Winslow法），血白细胞16×109/L，可能性最大的是 　　A.并发胰腺假性囊肿　　B.并发胰腺脓肿　　C.病情迁延未愈　　D.败血症　　E.合并急性胆囊炎

『正确答案』B

　　辅助检查
　　1.淀粉酶最常用的诊断方法
　　（1）血清（胰）淀粉酶：起病后2～12小时开始升高，24小时达高峰，48小时开始下降，持续3～5天。
　　超过正常值3倍以上可确诊。但淀粉酶升高的幅度与胰腺炎的病情严重程度不成比例。
　　（2）尿淀粉酶：升高较晚，发病后24小时开始升高，48小时达高峰，持续1～2周，下降缓慢。水平可受患者尿量的影响。
　　（3）腹水及胸水淀粉酶：明显增高。
　　2.血清脂肪酶：
　　起病24～72小时后开始上升，持续7～10天，对就诊较晚的患者有诊断价值，特异性也较高。
　　3.血生化
　　（1）血糖升高（略）；
　　（2）低钙血症（略）。
　　4.C反应蛋白（CRP）：有助于监测与评估急性胰腺炎的严重程度，在胰腺坏死时明显升高。
　　5.血常规：白细胞增多，中性粒细胞核左移。
　　6.影像学检查
　　（1）腹部B超：常规初筛，受胃肠道积气影响，对急性胰腺炎不能做出诊断。
　　（2）腹部CT：诊断胰腺坏死的最佳检查方法，发病一周左右的增强CT诊断价值更高。

【经典例题】急性胰腺炎诊断中，不正确的是 　　A.血清淀粉酶值高于128Winslow单位　　B.血清淀粉酶在发病后24-48小时达到高峰　　C.血清淀粉酶在发病后3-12小时开始升高　　D.血清淀粉酶值高低与病情轻重成正比　　E.尿淀粉酶在发病12～24小时后开始上升

『正确答案』D

【经典例题】提示重症胰腺炎的体征是 　　A.Courvoisier征阳性　　B.肝浊音界消失　　C.Grey-Turner征阳性　　D.Murphy征阳性　　E.肝区叩击痛阳性

『正确答案』C

【经典例题】男性，40岁。上腹痛2d，呕吐，腹胀，血淀粉酶750U，血压80/50mmHg，脉搏120次/分。最可能的诊断是 　　A.急性肾功能衰竭　　B.急性胰腺炎　　C.急性心肌梗死　　D.急性胃炎　　E.急性肝炎

『正确答案』B

　　内科治疗
　　1.禁食、胃肠减压，抑制胃酸：减少胰液的分泌。
　　2.营养支持。
　　3.补充体液，防治休克是关键。
　　4.止痛：可给予哌替啶，禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。
　　5.抗生素：如合并感染，需选用1～2种抗生素，如喹诺酮类或亚胺培南＋甲硝唑。
　　6.抑制胰腺分泌：首选生长抑素及其类似物（奥曲肽）。
　　7.抑制胰酶活性：适用于重症胰腺炎早期。可选用抑肽酶、加贝酯。
　　8.器官支持：呼吸支持、血液净化等。
　　外科治疗
　　对于伴有胆道结石性梗阻、胆道感染的重症胰腺炎病人，应早期手术（72小时内）。最常用的是坏死组织清除＋引流术，同时行胃造瘘、空肠造瘘（肠内营养通道），酌情行胆道引流术。
上消化道出血
考点：概念
　　发生在屈氏韧带（Treitz韧带，也叫十二指肠悬韧带）以上的出血称上消化道出血。





考点：病因
　　（1）消化性溃疡；
　　（2）食管胃底静脉曲张破裂；
　　（3）急性糜烂性出血性胃炎；
　　（4）胃癌；
　　（5）其他 包括肝、胆、胰腺的恶性肿瘤等。

考点：临床表现
　　主要取决于出血量及出血速度





考点：诊断
　　1.确定消化道出血
　　临床表现+黑粪隐血试验呈强阳性+血红蛋白浓度下降等的实验室证据，可诊断消化道出血。
　　2.出血程度的评估和周围循环状态的判断




　　3.判断出血是否停止，消化道活动出血:
　　①反复呕血或黑粪，肠鸣音活跃。
　　②周围循环状态经充分补液后未见明显改善；
　　③血红蛋白浓度等继续下降，网织红细胞计数持续增高；
　　④血尿素氮持续或再次增高。
　　（四）判断出血部位及病因
　　1.病史与体检。
　　2.胃镜和结肠镜:是诊断上、下消化道出血病因、部位和出血情况的首选方法，内镜检查多主张在出血后24～48小时内进行检查，称急诊胃镜和结肠镜检查。胶囊内镜：胶囊内镜使很多小肠病变得以诊断。
　　3.影像学。
　　4.手术探查。

考点：治疗
　　（1）一切治疗措施的首位：抗休克、迅速补充血容量。可先输葡萄糖盐水或平衡液。如血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血浆代用品暂时代替输血。
　　（2）止血措施
　　①食管、胃底静脉曲张破裂大出血
　　a.尽早给予血管活性药物生长抑素、奥曲肽、血管加压素。
　　b.气囊压迫止血。
　　c.内镜治疗，目前治疗食管静脉曲张破裂出血的重要手段。
　　d.经颈静脉肝内门-体分流术（TIPS）。




　　②非曲张静脉出血：
　　a.抑制胃酸分泌。
　　b.内镜治疗。
　　c.介入治疗。
　　d.手术治疗。

【经典例题】上消化道出血范围是 　　A.贲门以上出血　　B.幽门以上出血　　C.Treitz韧带以上出血　　D.空回肠交界处以上出血　　E.回盲部以上出血

『正确答案』C

【经典例题】上消化道大出血最常见的病因是 　　A.胃十二指肠溃疡　　B.门静脉高压症　　C.应激性溃疡　　D.胆道出血　　E.胃癌

『正确答案』A

【经典例题】成人出现便隐血阳性时，消化道出血量至少大于 　　A.1OmL　　B.9mL　　C.8mL　　D.6mL　　E.5ml

『正确答案』E

【经典例题】在确定急性上消化道出血的原因时，不合适的检查是 　　A.急诊胃镜　　B.急诊X线钡剂造影检查　　C.血常规　　D.肝、肾功能检查　　E.腹部B超

『正确答案』B

【经典例题】女，52岁。1小时前呕血1000ml。既往史：HBsAg（+）20年，冠心病史10年，近期有心绞痛发作。不宜应用的药物是 　　A.血管加压素　　B.生长抑素　　C.支链氨基酸　　D.奥美拉唑　　E.法莫替丁

『正确答案』A

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