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关注 @晓枫医师 ，每日更多精彩健康内容等着你。 晓枫医师，临床毕业20年，一直致力于健康教育的科普，空闲时间就按照疾病浅懂给大家讲解更新，可以关注我，谢谢大家支持。有病要及时就医，这里就是一些科普知识。现在写到消化系统）（晓枫老师持续更新140篇文章）
消化性溃疡病主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡﹐亦可发生于食管下段、胃空肠吻合口周围及含有异位胃黏膜的美克尔(Meckel)憩室。这些溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关,故称消化性溃疡。近年研究发现溃疡的形成与幽门螺杆菌(Hp)的存在有关。本病绝大多数(95%以上)位于胃和十二指肠,故又称胃十二指肠溃疡。十二指肠溃疡较胃溃疡多见,以青壮年多发,男多于女,儿童亦可发病,老年患者所占比例亦逐年增加。
一、病因和机制
1、幽门螺杆菌感染
①最主要的发病机制;
②十二指肠溃疡患者Hp感染率高达90%～100%,胃溃疡则为80%～90%
2、胃酸和胃蛋白酶
①在导致各类胃炎的病因持续作用下,黏膜糜烂可进展为溃疡;
②消化性溃疡发病的主要机制是胃酸、胃蛋白酶的侵袭作用与黏膜的防御能力间失去平衡,胃酸对黏膜产生自我消化
3、药物
①长期服用NSAIDs(非甾体抗炎药),糖皮质激素、氯吡格雷,化疗药物、双磷酸盐、西罗莫司等,此类药物引起的多为胃溃疡;
②所有药物中,NSAIDs是导致胃黏膜损伤的最常见药物,米索前列醇是一种人工合成的前列腺素衍生物,进入血液后与胃壁细胞的前列腺素受体结合可抑制胃酸分泌,增加胃十二指肠黏膜黏液和碳酸氢盐的分泌,增加黏膜血流量,是对抗NSAIDs的副作用的首选药物
4、遗传易感性
部分消化性溃疡患者有该病的家族史,提示可能存在遗传易感性
5、胃排空障碍
十二指肠-胃反流可导致胃黏膜损伤、胃排空延迟,食糜停留过久可持续刺激胃窦G细胞,使之不断分泌促胃液素
6、其他病因
应激、吸烟.长期精神紧张、进食无规律等是消化性溃疡的常见诱因
二、临床表现
1.特点
慢性、周期性上腹痛,且有一定的节律性。
2．疼痛节律性
| 胃溃疡(GU) | 餐后痛(多在餐后30 min);进食→疼痛→缓解 | | 十二指肠溃疡(DU) | 饥饿痛(多在夜间和晚上);疼痛→进食→缓解 |
3．胃、十二指肠溃疡的区别
| 胃溃疡 | 十二指肠溃疡 | | 发生率 | 少见 | 多见(精神紧张会加重) | | 年龄 | 中老年 | 青壮年 | | 好发部位 | 胃窦小弯侧和胃角 | 球部 | | 表现 | 餐后痛 | 饥饿痛 | | 癌变 | 会癌变 | 不癌变 |
1、复合溃疡 指胃和十二指肠均有活动性溃疡,多见于男性,幽门梗阻发生率较高
2、幽门管溃疡 餐后很快发生疼痛,早期出现呕吐，易出现幽门梗阻、出血和穿孔等并发症
3、球后溃疡
①指发生在十二指肠降段、水平段的溃疡多位于十二指肠降段的初始部及乳头附近,溃疡多在后内侧壁,可穿透入胰腺;
②疼痛可向右上腹及背部放射，易出血,严重的炎症反应可导致胆总管引流障碍,出现梗阻性黄疸
4、巨大溃疡
①指直径>2cm的溃疡常有NSAIDs服用史,多见于老年患者;
②巨大十二指肠球部溃疡常位于后壁,易发展为穿透性,周围有大的炎性团块,疼痛剧烈而顽固,多放射至背部
5、老年人溃疡 临床表现多不典型,常无症状或症状不明显,疼痛多无规律,较易出现体重减轻和贫血
6、儿童期溃疡
①主要发生于学龄儿童,发生率低于成人;
②患儿腹痛多在脐周,时常出现呕吐,可能与幽门、十二指肠水肿和痉挛有关;随着年龄增长,溃疡的表现与成年人相近
7、无症状溃疡 一些患者无腹痛或消化不良症状,常以上消化道出血、穿孔等并发症为首发症状,可见于任何年龄,以长期服用NSAIDs患者及老年人多见
8、难治性溃疡 经正规抗溃疡治疗仍未愈合的溃疡
三、并发症
1．出血
(1)出血部位及特点﹑出血是消化性溃疡最常见的并发症,出血的部位是胃窦小弯侧及十二指肠球部特别是球部后壁
(2）出血量和表现
| 出血量/mL | 临床表现 | | 5~10 | 便潜血(＋) | | 50～100 | 黑粪 | | 250～300 | 呕血 | | 600 | 神志不清 | | 800～1 000 | 休克 |
(3）治疗
| 药物治疗 | 首选药物:奥美拉唑;如果药物治疗无效选胃镜下止血 | | 手术治疗的适应证 | ①经积极非手术治疗无效者;
②短期内出现休克症状者,高龄患者伴有动脉硬化;
③地处偏远,无血库或血源者;
④经过非手术治疗出血停止,但短期内可能再次出血者;
⑤胃癌有可能癌变 |
2．穿孔﹑
急性穿孔是消化性溃疡的常见并发症,十二指肠溃疡穿孔90%发生于球部前壁﹐胃溃疡穿孔60%发生于胃小弯。溃疡穿孔后酸性胃内容物流入腹腔,引起化学性腹膜炎。腹膜受到刺激后产生剧烈腹痛和渗出。6～8小时后,细菌开始繁殖,逐渐形成化脓性腹膜炎。
| 部位 | 穿孔的部位是胃窦小弯侧及十二指肠球部的前壁 | | 表现 | 突发的上腹部剁烈疼痛﹐呈刀割样,迅速波及全腹 | | 体征 | 压痛、反跳痛、肌紧张、肝浊音界消失(银标准)、肠鸣音咸弱 | | 诊断 | 消化性溃疡半孔=溃疡病史＋突发剧烈腹痛+肝浊音界消失 | | 检查 | ①最有价值检查:立位X线检查腹平片(金标准);
②诊断性腹腔穿刺(钻石级标准) | | 治疗 | ①急性溃疡穿孔以穿孔修补术为主要手术方式;
②根治性手术可选择胃大部切除术 |
3．梗阻﹐
胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻见于胃幽门,幽门管或十二指肠球部溃疡反复发作,形成瘢痕狭窄,通常伴幽门痉挛和水肿。瘢痕性幽门梗阻需手术治疗,为手术治疗的绝对适应证。
| 特点 | | 诊断 | 瘢痕性幽门梗阻=溃疡病史＋反复呕吐大量宿食不含胆汁＋振水音 | | 检查 | ①最有价值检查:胃镜;
②电解质紊乱:低钾低氯碱中毒;
③X线钡餐:24 h仍有钡剂残留 | | 治疗 | ①手术绝对适应证;
②术前用高渗盐水洗胃,减轻胃壁水肿 |
四、检查
1.胃镜检查﹐
确诊消化性溃疡的首选检查方法,其目的在于:①确定有无病变,部位及分期;②鉴别良恶性;③评价治疗效果;④对合并出血者给予止血治疗。胃溃疡部分可发生恶变,良性与恶性胃溃疡的区别如下。
| 良性胃溃疡 | 恶性胃溃疡 | | 年龄 | 中青年居多 | 中年以上居多 | | 溃疡大小 | ＜2cm | >2 cm | | X线 | ①龛影壁光滑,位于胃腔轮廓之外;
②周围胃壁柔软,可呈星状集合征 | ①龛影边缘不清,位于胃腔轮廓之内;
②龛影周围胃壁僵硬,呈结节状,向溃疡集聚的皱嬖有融合中断现象 | | 内镜 | ①圆形或椭圆形,底部平滑;
②溃疡周围黏膜柔软,皱d向溃疡集中 | ①形状不规则,底部凹凸不平,边缘结节隆起,污秽苔;
②溃疡周围因癌变浸润而增厚,可有糜烂出血 |
2.X线钡餐检查﹐
为确诊消化性溃疡的次选检查方法。X线钡餐适宜于①胃镜禁忌者;②不愿接受胃镜检查者;③了解胃的运动情况。龛影是确诊消化性溃疡的直接征象,而局部压痛、十二指肠球部激惹和球部变形、胃大弯侧痉挛性切迹均为间接征象,仅提示有溃疡的可能。
五、鉴别诊断
1.其他引起慢性上腹痛的疾病
虽然通过胃镜可以检出消化性溃疡,但部分患者在溃疡愈合后症状仍不缓解,应注意是否有慢性肝、胆、胰等疾病,以及是否曾经并存慢性胃炎、功能性消化不良等。
2．胃癌︰
胃镜发现胃溃疡时,应注意与癌性溃疡鉴别,典型胃癌溃疡形态多不规则,底部凹凸不平、覆污秽状苔。
3.胃泌素瘤
亦称Zollinger-Ellison(卓艾)综合征,是胰腺非β细胞瘤分泌大量胃泌素所致。溃疡部位不典型,常见于十二指肠降段,横段,甚或空肠近端。
六、治疗
1.治疗目标
去除病因、控制症状.促进溃疡愈合、预防复发和避免并发症。
2.药物治疗
(1）抑制胃酸分泌
| H2受体拮抗剂(H,RA) | ①药物:法莫替丁,疗效较强;
②作用特点:疗效好,用药方便,价格适中,长期使用不良反应少 | | 质子泵抑制剂(PPI) | ①首选药物:奥美拉唑;
②溃疡愈合率略高于H,RA,对一些难治性溃疡的疗效优于H,RA;
③PPI可增强抗生素的杀菌作用 |
(2〉根除Hp参照慢性萎缩性胃炎章节。一般应在治疗后至少4周复检Hp。
(3)保护胃粘膜
| 铋剂 | 弱碱性抗酸剂(可视为黏膜保护剂) | | 代表药 | 枸橼酸铋钾 | 铝碳酸镁、磷酸铝﹑硫糖铝、氢氧化铝凝胶 | | 机制 | ①覆于溃疡表面,阻断胃酸、胃蛋白酶对黏膜的自身消化;
2包裹Hp菌体,干扰Hp代谢,发挥杀菌作用 | ①中和胃酸,短暂缓解疼痛;
②促进前列腺素合成;
③增加黏膜血流量;
④刺激胃黏膜分泌 HCO3和黏液 | | 注意 | 铋主要从肾脏排泄;肾功能不良者忌用 |
3.治疗消化性溃疡的方案及疗程﹑
为使溃疡愈合率>90%,抑酸药物的疗程通常为4~6周,部分患者需要8周。根除Hp所需的1~2周疗程既可重叠在4~8周的抑酸药物疗程内,也可在抑酸疗程结束后进行。
4.患者教育
适当休息,减轻精神压力,停服不必要的非留体抗炎药(NSAIDs) ,如确需服用,可同时加服抑酸和保护胃黏膜的药物;改善进食规律、戒烟、戒酒、少饮浓咖啡等。
5．维持治疗︰
消化性溃疡愈合后,大多数患者可以停药。但对反复溃疡复发、Hp阴性者,可给予维持治疗﹐即较长时间服用维持剂量的H受体拮抗剂或PPI,疗程短者3~6个月,长者1~2年。
6、外科手术
(1)手术指征 大多数消化性溃疡已不需要外科手术治疗,只有在下列情况下,才考虑手术治疗:①大量出血经药物,胃镜、血管介入治疗无效时;②急性穿孔,慢性穿透溃疡;③瘢痕性幽门梗阻;④胃溃疡疑有恶变。
(2)手术方式﹐ 外科手术不只是单纯切除溃疡病灶,而是通过手术永久地减少胃酸、胃蛋白酶分泌的能力。胃大部切除术和迷走神经切断术是治疗消化性溃疡最常用的两种手术方式。胃大部切除后消化道重建主要有三种术式:①Billroth-I式吻合,即残胃直接与十二指肠吻合;②Billroth-I式吻合,即残胃和近端空肠吻合,十二指肠残端自行缝合;③胃空肠Roux-en-Y吻合术。
a.胃大部分切除术我国首选。
| 疾病 | 手术方式 | | 胃溃疡(GU) | 胃十二指肠吻合术(毕I式) | | 十二指肠溃疡(DU) | 胃空肠吻合术(毕Ⅱ式) |
b.迷走神经切断术 欧美首选。
| 手术方式 | 具体措施 | 手术特点 | | 迷走神经干切断术 | 在食管裂孔水平切断左、右腹腔迷走神经干,又称全腹腔迷走神经切断术 | 引发严重的腹腔内脏器功能紊乱,故已经被弃用 | | 选择性的迷走神经切断术＋幽门成形术 | 保留迷走神经的腹腔支和肝胆支,切断了支配幽门的“鸦爪支” | 丧失了幽门括约肌功能切断了鸦爪支,导致胃潴留,须加幽门成形术 | | 高选择性的迷走神经切断术 | 切断术保留迷走神经的肝胆支、腹腔支,特别是“鸦爪支” | 复发率高,所以我国基本上不用迷走神经切断类手术 |
七、毕Ⅱ式手术几种常见的并发症
1．术后早期并发症
| 术后出血 | ①术后2～4小时以内出血,多为结扎线脱落;
②术后4～6日出血,多为吻合口黏膜坏死脱落;
③术后10～20日出血,缝合线处有感染 | | 术后胃瘫 | 多发生在术后2天左右,表现为恶心,呕吐,呕吐物为绿色 | | 吻合口破裂或瘘 | 应立即禁食水,胃肠减压,并严密观察,出现腹膜炎要手术探查 | | 十二指肠残端破裂 | 患者上腹部疼痛、发热 | | 术后梗阻 | ①急性输入段梗阻:少量食物,不含胆汁;
②慢性输入段梗阻:大量胆汁,不含食物;
③输出段梗阻:含有胆汁的食物 |
2.术后晚期并发症
(1)倾倒综合征
| 早期倾倒综合征 | ①多发生在餐后30 min左右;
②大肠液渗出导致机体低血容量表现,表现为头晕,面色苍白等;
③注意事项:少量多餐,避免过甜高渗食物 | | 晚期倾倒综合征 | ①多发生在餐后2～4 h;
②胰岛素分泌增多引起的反应性低血糖;
③注意事项:添加果胶延缓碳水化合物吸收 |
(2)营养性并发症
| 贫血 | HCI减少—缺铁性贫血,内因子减少-巨幼细胞贫血,以缺铁性贫血为主 | | 骨病 | 包括隐性骨质软化.骨质疏松和混合型三种 | | 腹泻脂肪泻 | 脂肪消化吸收障碍所致 |
(3）碱性反流病 发生在毕Ⅱ式吻合术后,患者出现胆汁性呕吐,胸骨后疼痛
(4）残胃癌﹐最短发生在术后第5年,最常见的是术后第10年。
(5）溃疡复发﹐胃大部切除术未能切除足够胃组织或迷走神经切断不完全,均可造成溃疡复发。应先进行溃疡的正规非手术治疗。如出现并发症,则选用适当的处理方法。
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发表于 2023-3-10 14:46:18